市医疗保障局海陵、高港、姜堰分局, 市区长期护理保险各承办机构：

现将《泰州市市区长期护理保险经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

泰州市医疗保障局   

     2019年8月9日   

（此文件主动公开）

泰州市市区长期护理保险经办规程（试行）

为做好泰州市市区长期护理保险（以下简称“长护保险”）经办服务工作，规范经办流程，根据《市政府办公室关于印发泰州市市区长期护理保险制度实施意见的通知》（泰政办发〔2019〕27号）、《关于印发泰州市市区长期护理保险实施细则（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕20号）的规定，结合实际情况，制定本规程。

一、工作职责

（一）泰州市医疗保险管理中心（含海陵、高港、姜堰分中心）为市区长护保险经办管理机构（以下简称“经办机构”），负责长护保险的经办管理事务，工作职责包括以下内容：

1.负责长护保险的基金筹集、管理和使用；

2.负责长护保险的信息系统建设与维护；

3.负责长护保险定点照护服务机构（以下简称“定点照护机构”）的择优评估、纳入、管理、监督和退出等工作；

4.负责具体承办长护保险经办业务的商业保险机构（以下简称“承办机构”）的招标、协议签订和管理、监督指导和考核等工作；

5.负责指导并监督承办机构组织失能评估人员或以协议方式择优选定符合要求的专业评估机构从事失能评估工作；

6.负责其他与长护保险相关的经办管理事务。

海陵、高港、姜堰分中心负责本辖区内长护保险有关经办管理事务。

（二）承办机构在经办机构的指导和监督下，负责承办长护保险的具体事务，工作职责包括以下内容：

1.长护保险政策宣传和咨询；

2.长护保险待遇申请的受理、审核、评定结果公示及送达等工作；

3.组织失能评估人员或管理失能等级评估机构, 进行长护保险的失能评估工作；

4.长护保险费用的审核和结算、待遇支付；

5.对定点照护机构服务质量、日常管理等事项的监督检查；

6.长护保险业务档案资料的整理和保存；

7.服务协议约定的长护保险其他经办管理工作。

二、参保与基金筹集

（一）参保对象范围

市区行政区域内参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员为长护保险的参保对象。

（二）基金筹集

泰州市市区长护保险从2019年9月1日开始实施。第一个结算年度为2019年9月1日至2019年12月31日，今后结算年度为每年1月1日至12月31日。

1. 个人缴纳

参加职工基本医疗保险的人员，由经办机构通过信息系统中的代扣功能，在上个结算年度的最后一天按标准从参保人员个人账户中集中代扣下一年度的长护保险费用（允许将个人账户扣成负账），并划拨至长护保险财政专户。在结算年度内基本医疗保险新增、接续、转入人员，在办理完基本医疗保险新增、接续、转入手续后第一次划拨个人账户时，代扣本年度的长护保险费用，年末进行结算，划拨至长护保险财政专户。

参加城乡居民基本医疗保险的人员，在参保人员缴纳基本医疗保险费时一并缴纳长护保险费用，缴纳的长护保险费用进入长护保险财政专户。

个人缴纳部分由市、区财政部门全额补助的，每年9月底前市及各区财政部门根据经办机构提供的应补助人数，落实财政补助资金。同时各区财政部门要按市区财政体制确定的分成比例将区级应分担的补助资金足额拨付至市长护保险财政专户，各区补助资金到位后，市财政及时拨付市级补助资金。

2. 医保统筹基金划拨

医保统筹基金划拨部分列入医保基金支出预算，每年初按预算预拨，年末按长护保险个人缴费的实际参保人数和划拨标准结算。

3. 财政补助

市、区财政部门将长护保险财政补助资金列入当年预算。每年9月底前市及各区财政部门根据经办机构提供的应补助人数，落实财政补助资金。同时各区财政部门按市区财政体制确定的分成比例将区级应分担的补助资金足额拨付至市长护保险财政专户，各区补助资金到位后，市财政及时拨付市级补助资金。

三、待遇申请与失能评估

（一）享受待遇条件

参保对象同时符合以下三个条件方可享受长护保险待遇：

1.按时足额缴纳个人应缴纳的长护保险费用，或属于个人缴纳部分由市、区财政部门全额补助对象。

2.参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，且失能状态持续6个月以上，需要长期护理，经申请评估符合长护保险重度失能标准。

失能状态持续时间是否达6个月以上，由失能评估人员审核其病史并结合失能评估情况作出判断。

3.没有享受其他社会保险基金或政府补助的护理费用。

（二）待遇申请

参保人员申请享受长护保险待遇时，可由本人或代理人向参保地承办机构提出，代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等。申请时申请人需提供《泰州市市区长期护理保险失能评估管理办法（试行）》（以下简称《评估办法》）第六条规定的材料。承办机构按照《评估办法》第七条、第八条的规定对申请人提供的材料进行初审、复审，作出受理或不受理的决定，出具受理通知书或不予受理通知书。

（三）失能评估

对符合受理条件的申请，承办机构按照《评估办法》第九至十六条的规定组织进行失能评估，作出失能评估结论，并通过电话、短信、邮寄信件等方式及时将评估结论在规定时间内送达申请人。

对于《评估办法》第十五条第（一）种情形的复评估决定，承办机构根据申请人提交的《泰州市市区长期护理保险失能复评估申请表》和上次评估材料作出，第（二）、（三）种情形复评估决定，根据经办机构或承办机构的核实或监督检查结果作出。承办机构应在确定需要复评估之日起10个工作日内重新选派评估人员按照《评估办法》规定的评估流程进行复评估。参保人员拒绝复评估的，则中止享受长护保险待遇。复评估结论为最终结论。

四、照护方式选择与变更

（一）照护方式选择

承办机构在受理参保人员长护保险待遇申请时，应指导申请人自主选择如下之一的照护服务方式：

1.入住市区内长护保险定点医疗机构的照护床位接受照护服务;

2.入住市区内长护保险定点养老服务机构、残疾人托养机构的照护床位接受照护服务;

3.居家接受市区内长护保险定点照护机构提供上门照护服务;

4.居家接受亲情照护服务（含在市外（不含境外）居住）。

（二）照护方式变更

失能人员可以按照本人的实际情况填写《泰州市市区长护保险照护方式变更申请表》，到承办机构或定点照护机构变更照护服务方式。

1.原选择居家接受亲情照护服务变更为接受定点照护机构照护服务的，承办机构或定点照护机构接受变更申请后，在长护保险信息系统中先进行变更登记，定点照护机构再进行照护服务登记；

2.原选择接受定点照护机构照护服务变更为居家接受亲情照护服务的，先与定点照护机构结清原照护方式服务费用，再由承办机构或定点照护机构在长护保险信息系统中进行变更登记；

3.在同一定点照护机构变更照护方式的，定点照护机构接受申请后先与其结清原照护方式服务费用，再在长护保险信息系统中进行照护方式变更登记。

定点照护机构应在月底前将本月接收的变更申请材料送承办机构存档。

五、待遇享受

经评估认定为重度失能人员的，从承办机构作出评估结论次日起可享受长护保险待遇。

（一）选择居家接受亲情照护服务的，从承办机构作出评估结论次日起享受长护保险待遇。

（二）选择其他照护方式的，从承办机构作出评估结论次日起，可到定点照护机构办理照护手续。定点照护机构在长护保险信息系统中进行照护服务登记，按照选择的照护方式从登记之日起享受相应的长护保险待遇。

（三）失能人员死亡或因病情好转或伤病康复等原因不符合享受长护保险待遇条件的，本人（代理人）或定点照护机构应及时向承办机构登记，停止长护保险待遇。

1. 本人（代理人）登记的，承办机构受理登记时，应审核失能人员死亡或病情好转或伤病康复等证明材料，指导登记人员填写《泰州市市区长期护理保险停止待遇登记表》。承办机构在长护保险信息系统中进行登记，及时停止长护保险待遇；

2.定点照护机构确认其照护对象死亡或因病情好转或伤病康复等原因不符合享受长护保险待遇条件的，应停止照护服务，办理退出定点照护机构手续，填写《泰州市市区长期护理保险停止待遇登记表》，并通过长护保险信息系统及时登记，定点照护机构应在月底前将《泰州市市区长期护理保险停止待遇登记表》送承办机构存档；

3.经举报查实、监督检查或数据比对等发现不符合享受长护保险待遇条件的，承办机构应立即停止其长护保险待遇。

（四）建立待遇复核机制,承办机构应定期对失能人员开展复核。对享受长护保险待遇满12个月的失能人员，按照全年不低于10%的比例进行抽查复核。经复核不符合享受长护保险待遇条件的失能人员，自复核结果出具之日起停止享受长护保险待遇。

六、定点照护机构协议管理

（一）受理申请

经办机构对长护保险定点协议管理实行随时申请、随时受理。经办机构收到照护机构的申请后，应在5个工作日内按照《泰州市市区长期护理保险定点照护机构协议管理办法（试行）》第六条的规定审核照护机构提交的材料，审核通过的出具受理通知书，审核不通过的不予受理并告知原因。

（二）评估验收

经办机构在受理照护机构申请后10个工作日内，指派不少于2名工作人员，对照《泰州市市区长期护理保险照护机构协议管理现场核查表》，对照护机构进行现场勘查和综合评估。经现场勘查和综合评估符合《泰州市市区长期护理保险定点照护机构协议管理办法》第四条规定的条件的，经办机构通过网站、微信公众号、新闻媒体等向社会公示，公示时间不少于5个工作日。

（三）协议签订

经办机构对经评估、公示通过的照护机构开展业务培训，经双方协商一致后签订服务协议，纳入长护保险协议管理范围。首次签订协议有效期一般到本结算年度末或下一个结算年度末，最短不低于半年，最长不超过一年半。续签协议有效期为一年。

（四）信息变更或终止

经办机构收到定点照护机构变更申请后，应对其提交的申请证明材料进行审核。对于变更单位名称、法定代表人、场所地址的申请，还应在7个工作日内派不少于2名工作人员进行现场验收，验收符合条件后重新签订服务协议。定点照护机构注销或被吊销营业执照、行业许可证的，经办机构应按规定办理协议终止手续，同时及时告知承办机构。

七、支付结算

（一）由定点照护机构提供照护服务的待遇费用支付

定点照护机构于每月10日前向承办机构汇总报送上月费用结算申请表。承办机构应依托长护保险信息系统以及实地稽核信息，及时审核费用结算报表，审核内容包括享受长期照护服务人员名单、费用明细等材料，形成长护保险照护费用汇总结算单，于每月15日前报送经办机构复核，承办机构在每月20日前将经经办机构复核同意的照护费用划拨至定点照护机构。

（二）居家接受亲情照护服务的待遇费用支付

符合享受长护保险待遇条件的参保失能人员，居家接受亲情照护服务的，由承办机构负责按季审核汇总发放。承办机构在每个季度结束后次月的15日前将发放汇总表报经办机构复核，20日前将由经办机构复核同意的照护费用发放至参保人社会保障卡（银行卡）银行账号上。

（三）承办机构与经办机构待遇费用的结算

每个结算年度第一个月，经办机构按照承办机构承办区域的参保人数，预付相当于一个月的长护保险基金收入给承办机构，作为年度长护保险承办机构支付长护保险待遇费用支出的备用金。

承办机构根据本月支付的上月待遇费用，在每月20日前向经办机构提出待遇费用划拨申请。经经办机构和市区财政部门审核无误后在月底前将承办机构本月支付的待遇费用结算给承办机构。

（四）承办机构管理服务费的结算

经办机构与承办机构签订服务合同，按照合同约定支付管理服务费。

八、监督管理

经办机构、承办机构应当按照相关协议履行相应职责，对长护保险经办人员、定点照护机构、参保人员加强监督管理，经办机构负责组织实施长护保险的监督管理，承办机构负责对定点照护机构、参保人员的日常检查等具体事项。

（一）经办机构建立举报投诉、信息披露、基金监管、欺诈防范等管控机制，定期对承办机构的检查记录、考核情况等进行抽查，采用电话回访、实地核查、专项检查等方式对承办机构、定点照护机构履行协议情况进行监督，协调解决重大争议和矛盾，确保长护保险基金安全平稳运行。

（二）承办机构对定点照护机构的照护行为进行服务质量跟踪考核和稽核检查，并对享受长护保险的失能人员定期核查。

1.定点照护机构

承办机构对照《泰州市市区长期护理保险定点照护机构考核办法》和经办机构与定点照护机构签订的服务协议对定点照护机构进行稽查和考核，做好记录并及时反馈至经办机构。定点照护机构注销或被吊销营业执照、行业许可证的，自定点照护机构注销或被吊销相关证件之日起的照护费用不予结算。定点照护机构因违规、整改等情形暂停定点资格期间的照护费用不予结算。

2.居家亲情照护失能人员

每年按照不低于10%的比例抽查居家亲情照护的失能人员生存情况及治疗情况，对不满足发放条件的自核实之日起停止发放相关待遇。

3.争议及投诉处理

承办机构接到投诉举报或参保人员与定点照护机构发生争议时，应做好相关登记，5个工作日内至定点照护机构或参保人员家中进行调查走访，核实相关情况，积极协调解决矛盾和纠纷，并形成调查报告报经办机构备案。若遇事由复杂、影响较大的争议时，应及时报告经办机构。

（三）承办机构、失能评估人员或评估机构、定点照护机构、参保人员违反长护保险政策或服务协议约定，骗取长护保险基金支出的，由经办机构追回骗取的费用，按相关规定或协议约定处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

（四）长护保险基金参照现行基本医疗保险基金有关管理制度执行，纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专款专用，接受财政部门、审计机关等监督。

九、政策宣传

经办机构、承办机构应做好宣传引导，大力宣传建立长护保险制度的重要意义、制度功能，及时准确解读政策，合理引导社会预期。宣传形式包括但不限于服务窗口、网站、社区、新闻媒体。日常宣传以服务窗口为主。

十、档案管理

经办机构、承办机构应按照档案管理有关规定，将长护保险经办和承办资料整理归档。档案保存期不得少于10年。

本规程自2019年9月１日起施行。

附件：1. 泰州市市区长期护理保险待遇申请表（略）

           2. 泰州市市区长期护理保险待遇申请受理通知书（略）

           3. 泰州市市区长期护理保险不予受理通知书（略）

           4. 泰州市市区长期护理保险失能评估表（略）

           5. 泰州市市区长期护理保险走访调查报告（略）

           6. 泰州市市区长期护理保险失能评估结论通知书（略）

           7. 泰州市市区长期护理保险失能评估结论通知书送达回执（略）

           8. 泰州市市区长期护理保险失能复评估申请表（略）

           9. 泰州市市区长期护理保险照护方式变更申请表（略）

          10.泰州市市区长期护理保险停止待遇登记表（略）