各市（区）卫健委，泰州医药高新区卫生局，市直医疗卫生单位：
为进一步规范医疗质量控制中心的管理，促进质控中心的建设和发展，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，持续提升医疗质量和服务水平，更好保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》和《江苏省医疗质量管理实施办法》，结合我市实际，市卫健委（市中医药管理局）组织制定《泰州市医疗质量控制中心管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
泰州市卫生健康委员会
2021年9月7日
泰州市医疗质量控制中心管理办法
第一章 总则
第一条 为加强我市医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，促进卫生健康事业高质量发展，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，推动医疗机构健康服务质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》和《江苏省医疗质量管理实施办法》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称泰州市医疗质量控制中心（以下简称质控中心）是在市卫生健康委领导下，承担全市医疗卫生机构医疗质量管理与控制和考核工作的组织。
第三条 市卫生健康委确定的接受医疗质量控制与管理的医疗卫生机构相关专业或科室为质控中心工作对象（以下简称质控对象）。
第四条 市卫生健康委负责质控中心的规划、设置、管理与考核。医疗质量控制管理办公室（以下简称为质控办）设在市卫生健康委医政处和中医医政处，医政处（临床质控办）负责临床专业质控中心管理工作，中医医政处（中医质控办）负责中医药相关专业质控中心管理工作；相关处室负责人为主任，相关工作人员和各质控中心秘书为质控办成员，负责全市医疗质量控制管理日常工作。
各市（区）卫生健康行政部门可根据实际情况在本辖区组建医疗质量控制分中心（以下简称质控分中心），负责辖区内医疗质量控制日常管理工作，接受市对应专业质控中心的业务指导。
第五条 市卫生健康委、质控办、质控中心和质控分中心共同组成本市医疗质量控制网络，实行分级管理，覆盖全市各级质控对象，严格按照《江苏省医疗质量管理实施办法》规定全面履行职责。
第二章 设置
第六条 质控中心主要通过遴选方式产生，特殊情况下也可由市卫生健康委直接指定。
各专业质控中心根据本市医疗质量管理与控制需要，以《医疗机构诊疗科目名录》内相关专业为主要依据规划设置，并逐步与省级质控中心规划对应。原则上，同一专业只设一个市级质控中心。
质控中心分为临床质控中心和中医质控中心两类设置。以开展现代医学科学技术为主的专业，设置临床质控中心；中医特色优明显且以开展中医药技术为主的专业，设置中医质控中心；既开展现代医学科学技术又开展中医药技术的专业，设置临床质控中心统一管理现代医学科学技术服务质量，可同时设置中医质控中心对各专业开展的中医药技术进行质控。
第七条 质控中心实行专家管理，日常业务工作在质控办指导下进行，挂靠在相关专业特色优势明显、综合实力较强、开展质量控制工作较好的医疗卫生机构，少数带有一定特殊性的质控中心可挂靠在有条件的行业组织或其他专业机构。
第八条 符合下列条件的医疗卫生机构可以向市卫生健康委申请作为质控中心挂靠单位：
（一）二级甲等以上医院或具备相应技术和管理能力的医疗卫生机构；
（二）所申请专业综合实力较强，具有明显技术优势和影响力，专科带头人在本市有较高学术地位和威望，或相关专业为市级以上临床重点专科；
（三）有较好的管理基础和质控实践经验；所申请专业有诊疗技术规范和质量控制标准，较完善的质量管理体系以及良好的质量管理成效（近3年质控工作在全市名列前茅，同行评价和认可度较高，具有示范效应，且未发生重大医疗质量安全事件）；
（四）相关专业质控中心管理体系健全，能为质控中心顺利开展工作提供必要的支持和保障，有明确院级领导分管质控中心工作；
（五）能承担市卫生健康委交办的医疗质量控制与管理工作任务。
第九条 质控中心实行主任负责制，设主任1人，副主任原则上不超过4人，秘书1人，其他成员不超过10人，以兼职聘任为主。质控中心主任原则上由挂靠单位推荐，副主任及秘书由主任推荐，经其所在单位及挂靠单位同意，并报市卫生健康委研究后聘任；质控中心其他成员按照均衡兼顾的原则，由主任从本市相关专业副高以上职称人员中提名，经所在医疗卫生单位同意，报市质控办审核后聘任。
第十条 质控中心主任应具备以下条件：
（一）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感，年龄一般不超过60岁，身体健康，有时间保证，具有本专业的高级专业技术职称，能够胜任本专业质控工作，近4年内未受到卫生健康部门行政处罚；
（二）热心医疗质量管理工作，熟悉医疗质量管理相关法律法规、规章、技术规范，具备相关专业业务知识和评价技能，能熟练运用医疗质量管理工具；
（三）有较强的组织协调能力，在同行中有较高威望。
（四）市卫生健康委规定的其他条件。
第十一条 质控中心挂靠单位和主任每届任期4年，原则上连任不超过2届。4年任期届满后，质控办报市卫生健康委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心挂靠单位及主任；2届任期届满后，重新遴选质控中心挂靠单位及主任。
任期内质控中心挂靠单位无法继续开展工作的，市卫生健康委可重新遴选挂靠单位。质控中心挂靠单位变更时，相关单位应于变更结果发布后1个月内完整、妥善交接质控管理工作资料。
质控中心主任在任期内如因工作变动、健康等原因不能承担主任工作，可由挂靠单位重新推荐人选，报市质控办审核，经市卫生健康委批准后接任，直至任期届满后重新遴选。市卫生健康委可根据工作需要及实际情况，在任期内对质控中心人员进行调整。
第十二条 医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时应当向市卫生健康委提交下列材料：
（一）泰州市医疗质量控制中心挂靠单位申请书（见附件1）；
（二）《医疗机构执业许可证》复印件；
（三）本单位相关专业健康服务能力与水平介绍；
（四）近3年本单位相关专业医疗质量控制工作开展情况；
（五）拟成立的质控中心组织架构、岗位职责、工作制度、诊疗技术规范、内部质控标准程序，以及开展相关专业医疗质量控制工作的思路和工作计划；
（六）拟推荐相关专业质控中心主任以及负责具体质控工作的专（兼）职人员资质条件等；
（七）开展质控工作所需办公场所、设备、经费等必要的支持和保障相关事项承诺；
（八）其它相关材料。
第十三条 质控办按照“系统均衡、单位回避”的原则组织专家对医疗卫生机构的申报材料进行遴选审核，必要时可现场评审，综合确定拟挂靠单位。多家医疗卫生机构申请作为同一专业质控中心挂靠单位的，择优确定拟挂靠单位。市卫生健康委对拟同意设置质控中心的挂靠单位、拟聘用的质控中心主任进行公示。公示期满或异议不成立的，由市卫生健康委发文正式公布。
第三章 职责
第十四条 质控办在市卫生健康委领导下，具体负责对质控中心日常管理、业务指导和考核，推进质控相关事务性工作等。主要职责是：
（一）制定、修订质控中心考核评价标准并组织实施；根据考核结果向挂靠单位提出意见和建议，并督促落实整改；
（二）对质控中心的申报、筹建、变更等事项进行初审，报市卫生健康委批准；
（三）督促质控中心开展质控信息分析评价，审核汇总质控中心年度工作或单项督查检查结果，定期向市卫生健康委汇报质控动态，及时发布相关信息；
（四）组织或参与质控中心工作会议、学术会议，开展质控工作交流、培训等；
（五）与相关学会、协会、卫生监督所等建立信息沟通和联动协作机制，共同提高医疗质量控制水平；
（六）完成市卫生健康委交办的其他相关工作。
第十五条质控中心根据本专业实际情况在上级相应质控中心业务指导下，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：
（一）根据国家标准、行业标准、诊疗规范、技术管理操作规范等，拟定本专业医疗质量管理相关制度、规范、标准、指南和评价考核指标体系；
（二）制定本专业质控方法和程序；
（三）组建本市相应专业质控网络，指导市（区）质控分中心开展工作；依托相关质控网络系统及质控结果汇总质控数据、科学分析评价、提出工作指导意见及建议；
（四）在市质控办指导下，定期对质控对象进行医疗质量指导、评价和督查，及时反馈质控结果，提出改进意见并做好跟踪复查；
（五）开展质控研究与学术交流，参与市内外医疗质量管理活动，承担与质控有关的教学和培训任务；
（六）对相关专业的设置规划、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生健康行政部门决策提供依据；
（七）完成市质控办交办的其他工作任务。
第十六条 质控中心主任的主要职责是：
（一）主持本市本专业质控中心日常工作；
（二）牵头制订本市本专业医疗质量管理相关制度、规范、标准、指南和评价考核指标体系以及质控方法和程序，并积极组织实施；
（三）组织本质控中心成员学习贯彻执行卫生健康和中医药有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准，学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；
（四）统筹负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价；按要求组织对质控对象进行医疗质量指导、评价和督查，定期向市质控办报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；
（五）完成市质控办交办的其他工作。
第四章 运行
第十七条 质控中心的质控网络原则上须覆盖市域范围内所有开设相关专业的二三级医院和卫生健康服务机构，并对其他医疗卫生机构进行抽查。
市（区）质控分中心的质控范围为所在市（区）卫生健康行政部门发证的专业相关医疗卫生机构。
第十八条 质控中心每年确定的重点工作（任务）应不少于2项，每年至少召开一次工作例会总结上一年度工作情况，研讨本年度工作计划，制定并下达年度质控指标。质控中心应于每年一月底前向市质控办报送上一年度工作总结及本年度工作计划，同时按照审核后的计划开展年度质控工作。
第十九条 新成立的质控中心应于成立后一年内完成本专业质控标准或评价考核指标体系的制定，报质控办备案后执行，执行过程中需修订完善的也应当及时报备。
第二十条 质控中心每年至少开展1次质量评价，或按照卫生健康行政部门要求开展专项督查。评价、督查方案须提前报质控办，由质控办对各质控中心的评价、督查方案统筹归并，减少对医疗卫生机构正常工作的影响。质控中心应于评价、督查结束后15 日内将质控评价督查结果报质控办，由质控办通报有关市（区）卫生健康行政部门督促落实整改。鼓励以信息化手段开展督查。
第二十一条 质控中心应定期收集质控对象相关指标信息，进行汇总、统计分析、评价，及时通报反馈质控工作中存在的问题。质控中心应对医疗机构整改落实情况进行跟踪复查。对存在严重质控问题、未按要求整改的或拒绝整改的医疗卫生机构，要及时报质控办，由质控办报告市卫生健康委，根据情形采取约谈、责令改正、行政处罚等措施进行处理。
质控中心出具的质控结论作为本市医疗卫生机构执业登记校验、医疗技术准入、重点专科评审、医院评审、公立医院绩效考核等工作的重要参考。
第二十二条 各级各类质控对象应自觉接受本专业质控中心的指导和评价，及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息，积极配合质控中心的监督检查，不得拒绝、阻碍或隐瞒有关情况，对照评价、督查中发现的问题认真进行整改、抓好工作落实，及时向质控中心书面报告整改情况。
第二十三条 质控中心每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的最新进展、质控标准、薄弱环节与改进等内容。培训对象至少覆盖二三级医院和各市（区）质控分中心。鼓励全市其他各级各类医疗卫生机构参加相应专业质控培训。
第二十四条相关质控信息文档（质控标准、质控督查原始材料、质控报告和培训材料等）由各质控中心妥善保存，保存期限为5年。各质控中心应于每年3月底前将质控信息文档扫描后以PDF格式电子档报质控办存档。
第五章 管理
第二十五条 质控中心挂靠单位应将质控中心工作纳入本单位目标管理体系，提供开展工作所必需的人员、经费、设备设施、工作场所和时间等要素，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜，确保质控中心及其工作人员有足够的人力、物力、精力开展工作。
承担市质控中心职能的科室及相关工作人员，医疗卫生机构在评优、奖励、晋升职称等方面应在同等条件下予以优先考虑。
第二十六条 质控中心应当制定并执行专家委员会工作制度，广泛吸纳专业技术专家和管理类专家参与质控工作，注重发挥专家委员会成员的作用，加强内控管理。不得开展与质控工作无关的活动，不刻章或印制红头文稿纸，不得以质控中心名义使用社会渠道赞助经费或参与向任何单位、个人收费的营利性活动，严禁利用质控数据资源进行营利性或违法违规的活动。
第二十七条 质控中心实行动态管理。市质控办负责对各专业质控中心工作按自然年度进行考核，考核以管理运行情况和工作实效为重点内容，主要包括：质控中心组织建设、运行管理、职责履行、工作成效、满意度等。年度考核不合格的，给予一年整改期，连续2年考核不合格的，取消挂靠单位该专业质控中心资格，由质控办组织重新遴选挂靠单位。临床质控中心考核细则见《泰州市市级医疗质量控制中心考核标准（试行）》（泰卫医政〔2019〕13号），中医质控中心考核细则见附件3。
所在专业发生重大医疗质量安全事件、中心主任及其他聘任人员出现违规违纪问题影响恶劣、质控数据信息严重失实、伪造督查结果或质控评价报告、拒绝完成交办的工作任务及质控信息泄密等情形之一的，直接取消挂靠单位相关专业市级质控中心资格，重新遴选。被取消质控中心挂靠资格的单位不得参与下一周期该专业质控中心遴选。
第六章 附则
第二十八条 各市（区）卫生健康行政部门参照本办法对质控分中心进行管理。
第二十九条 本办法施行前已设立的质控中心应在本办法实施后1年内，依照本办法规定调整。
第三十条 本办法由市卫生健康委负责解释。
第三十一条 本办法自印发之日起施行。
附件1：泰州市医疗质量控制中心申请书.docx