2020年10月28日上午7时20分许，兴化市江苏明璐不锈钢有限公司特钢车间发生一起火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失约449.8万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，泰州市应急管理局牵头会同市公安局、总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派兴化市纪委监委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

江苏明璐不锈钢有限公司（以下简称：明璐公司），略。

（二）事发车间概况

事故发生在明璐公司特钢车间，该车间位于企业东侧，为东西向单层砖混结构厂房，面积约9426平方米，车间内南侧为废钢料库、北侧从东往西布置有1套设计量20吨中频炉（一用一备）、1台电弧炉、1套AOD炉、1套设计量23吨中频炉（一用一备，其中西侧中频炉为发生事故中频炉，企业内部编号3#中频炉）、1台30吨LF炉、连续浇铸设备等。主要工艺过程：以中频炉对废钢加热，熔化成钢水（约1600℃）后，使用钢包出钢，运至电弧炉进行冶炼，出钢倒入AOD炉内进行冶炼，再到LF炉进行精炼，最后进入连铸或模铸工艺流程。

（三）涉事设备及现场布置概况

事故中频炉由明璐公司于2015年安装投产使用，主要由炉体、水冷装置、电源控制装置、倾炉系统等组成，其中炉体由炉壳、感应线圈、炉衬、固定支架等组成，并嵌入操作平台中，感应圈内径1.6米，炉膛内径1.2米，深度2.1米，炉口与平台地坪齐平，筑有略高于操作平台防止钢水外溢的围堰。

中频炉操作平台高度约2.8米，东西向约18米，南北向约8米。平台东北方向设有出口通向室外平台，东南方向与AOD炉平台相连，AOD平台南侧设有钢质斜梯。平台北侧布置有控制室，用于放置中频炉熔炼系统配电设备。控制室下方设有电容室、电压室，相关电缆通过90cm*90cm孔洞从电容室接入控制室内，孔洞未封堵。

（四）中频炉作业概述及说明

中频炉炉体使用感应线圈产生交变磁场对炉内金属进行加热，熔炼时通水冷却。事故中频炉熔炼作业时，在中频炉内放入废钢料，通电熔化后，再由3到4名工人不断将废钢料投入炉内，直至铁水达炉内容积80%左右，在此过程中加入造渣剂，达到出钢质量和温度后出钢。随着中频炉的使用，炉衬会不断被钢水侵蚀减薄，减薄至一定程度后需要重新更换炉衬（俗称打炉）。

（五）现场作业人员情况

事故发生时，特钢车间中频炉作业岗位处于白班和夜班交接班时间，夜班投料工人已离开岗位，白班投料工人接班后继续投料作业，炉台现场共有作业人员6名，分别为夜班炉长顾某，白班炉长郝某，投料工顾某某、罗某、周某、费某。

（六）事故现场其他勘查情况

事故中频炉存在2处漏钢部位，分布在中频炉后部左右两侧，经炉内勘测，漏钢部位在炉底与炉壁结合部位，炉内钢水从漏钢部位全部漏出炉体外。漏钢部位形状为水平不规则状，开口度10cm-12cm，最宽处约40cm。漏钢部位外中频炉个别钢柱融化，水管、液压油管、水冷电缆有烧断和碳化现象；炉底、控制室、电容室内电缆、水管外胶皮有融化、起壳、碳化现象。控制室内空调、控制柜等塑料元件融化变形。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年10月28日上午7时左右，中频炉岗位白班工人进行投料作业（该炉是事故中频炉更换炉衬后第49炉熔炼作业），郝某与顾某在控制室内。7时20分左右，罗某等投料工人听到炉体下方传来异响，同时看到大量黑烟从平台冷却水管等孔洞处冒出，几名工人迅速从平台东侧室外出口通道离开。

（二）应急处置情况

事故发生后约10分钟左右，企业车间主任陈某对人员点名，发现3名员工不见后，立即组织工人到现场进行火灾扑救并查找失踪人员，后发现郝某与顾某躺在控制室内西南侧角落，顾某某躺在控制室门口内侧。现场工人立即将3人送往泰州市人民医院进行抢救，3人经抢救无效于当日死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成3人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约449.8万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

中频炉使用过程中，炉底和炉壁结合部位被钢水侵蚀减薄，在炉龄后期（第49炉，通常炉龄在60炉至70炉）发生穿炉漏钢，漏钢产生的高温烟气和高温钢水导致水冷电缆外胶皮烧熔、烤熔的高温有毒烟气，通过电容器室与控制室之间的电缆孔洞窜入控制室，导致控制室内的人员受到高温有毒烟气熏烤致死。

（二）间接原因

1．作业环境安全风险认知不到位。明璐公司对中频炉钢水泄漏等极端情况下引起火灾和高温烟气的风险辨识不到位，控制室与电容器室间电缆孔洞没有有效封堵形成“烟囱效应”。控制室仅有一处出口且正对中频炉，未开展过相关异常工况的处置演练，紧急情况下人员不能及时准确疏散逃生。

2．安全生产管理能力不足。明璐公司作为金属冶炼企业，应设置专门的安全生产管理机构并配备三名以上专职安全生产管理人员，但企业仅安排1名人员从事专职安全员；企业负责人、安全管理人员不具备冶金行业专业能力和履职能力，事发前1个月才聘用了一名注册安全工程师，安全生产管理水平较低，不能适应企业需要。

3．未规范开展安全生产教育和培训。明璐公司对中频炉等金属冶炼较大危险作业岗位人员教育培训针对性不强，没有培训岗位危险因素、防范措施及异常工况处置等知识；相关涉炉作业人员考试试卷缺少岗位实际操作内容。

4．中频炉熔炼环节安全管理不健全。虽然使用中频炉没有国家或行业标准，但明璐公司对炉衬被钢水侵蚀减薄可能导致穿炉的风险没有足够认识，仅由炉长凭经验判定炉衬是否应当报废或修补，对熔炼过程中炉体状况具体检查要求和炉衬判废标准不清晰，不能保证炉衬满足正常作业要求。

（三）事故性质

兴化市江苏明璐不锈钢有限公司“10·28”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1. 郝某，事发当日白班炉长，未按照明璐公司《合金熔化炉岗位安全技术操作规程》“每次炉前都要认真检查炉衬、炉嘴、扒渣口等所有耐火材料，发现侵蚀严重或炉衬严重脱落上浮时，要立即停炉”和“加料前务必检查炉壁状况，无明显凹陷后方可加料操作”的要求检查炉衬状况，其对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2. 顾某，事发当日夜班炉长，未按照明璐公司《合金熔化炉岗位安全技术操作规程》“每次炉前都要认真检查炉衬、炉嘴、扒渣口等所有耐火材料，发现侵蚀严重或炉衬严重脱落上浮时，要立即停炉”和“加料前务必检查炉壁状况，无明显凹陷后方可加料操作”的要求检查炉衬状况，其对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

3．陈某，明璐公司特钢车间主任，未履行车间安全生产第一责任人职责，未有效开展车间级安全生产教育培训，对班组安全生产教育培训督查不到位，不能保证炉长及炉台操作人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施，违反了《生产经营单位安全培训规定》（原安监总局令第3号）的规定，其对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。

4．陈某某，明璐公司总经理。作为企业主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，不能及时消除炉衬侵蚀减薄后出现的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，建议泰州市应急管理局就事故责任对其处以罚款。并依据《安全生产法》第九十一条第二款的规定，建议明璐公司就事故责任撤销其总经理职务，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并将处理结果报泰州市应急管理局。

（二）事故责任单位及处理建议

明璐公司安全管理人员配备不足，违反了《江苏省安全生产条例》第十五条的规定；未规范开展安全生产教育和培训，违反了《安全生产法》第二十五条的规定；未健全炉衬检查和判废的隐患排查治理制度，违反了《安全生产法》第三十八条的规定；未按照《建筑设计防火规范》（GB50016）的要求对电缆孔洞进行封堵，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议泰州市应急管理局就事故责任对其处以罚款。

（三）其他处理建议

1．戴南镇政府开展中（工）频炉工业企业安全生产专项行动工作不力，监督指导金属冶炼企业隐患排查工作不到位，责成戴南镇政府向兴化市委市政府作出书面检查。

2．兴化市应急管理局未按《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，及时将事故伤亡情况进行续报，责成兴化市应急管理局向兴化市政府及泰州市应急管理局作出书面检查。

3．兴化市政府开展中（工）频炉工业企业安全生产专项行动重视不够，未严格督查戴南镇开展中（工）频炉工业企业安全生产专项行动开展情况，责成兴化市政府向泰州市委市政府作出书面检查。

4．对在事故调查过程中发现的地方党委政府以及有关部门的3名公职人员履职方面的问题线索及相关资料，移交纪委监委调查处理。

六、事故防范和整改措施

1. 明璐公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实涉炉企业专项治理验收要求，提升中频炉本质安全。配备注册安全生产工程师等专业技术人员，提高安全管理水平。建立健全安全生产管理制度和岗位操作规程，强化员工安全生产教育培训，确保员工掌握岗位安全操作技能。完善安全生产风险隐患双重预防体系建设，全面排查可能导致事故发生的风险点，落实管控措施。加强应急处置实战演练，提升员工应急处置能力。

2. 戴南镇政府要按照涉炉企业专项治理要求，指导企业加强现场定置化管理，完善涉炉作业安全管理制度和安全操作规程，安装自动化投料装置和各类监测报警装置。督促金属冶炼企业推行安全总监制度，细化安全总监工作职责，明确工作要求和经济待遇，有效发挥安全总监作用，提升安全管理水平。

3. 兴化市政府要认真分析近年来中频炉企业生产安全事故，集中开展专项治理活动，督促企业围绕金属熔融冶炼、炉衬施工、高温钢水运输吊运等作业，完善安全生产规章制度和操作规程，严格执行防止火灾、泄漏、喷溅、爆炸伤人的安全措施。注重加强安全生产监管队伍的业务素质培养，通过组织各层级业务培训，逐步化解镇街安全监管人员60%高中及以下文化层次的局面，切实提高安全监管业务能力水平。

泰州市政府“10·28”火灾事故调查组

                  2021年10月12日