2022年6月13日16时左右，江苏润迈建设有限公司在泰州三福船舶工程有限公司钢加车间施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120.65万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2022年6月23日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、工信局、医药高新区（高港区）应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区（高港区）纪工委监委）派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.泰州三福船舶工程有限公司（以下简称：三福船舶公司），略。

2.江苏润迈建设有限公司（以下简称：润迈公司），略。

3.泰州市科高钢结构工程有限公司（以下简称：科高公司），略。

（二）工程情况

2022年4月，三福船舶公司与润迈公司签订《屋顶工程维修协议》，双方约定：工程范围为钢加车间3、4跨厂房的屋顶、屋面、包含气楼，所有损坏区域，进行维修更换及油漆保养。

5月20日，润迈公司李某刚联系科高公司张某权，双方口头约定将三福船舶公司钢加车间劳务以包清工方式由科高公司组织工人施工。事故发生后，润迈公司与科高公司补签了《工程修缮协议书》，约定由科高公司承包劳务、提供工人保险、提供工具及工具辅材，并安排张某权负责现场施工和安全管理，补签协议上填写的日期为5月22日。

（三）事故现场勘验情况

事故发生在三福船舶公司钢加车间由北向南第4跨中间偏西位置，钢加车间施工区域东西长约117m，每跨宽约28.6m,屋顶离地最高处约18米，工人坠落时作业位置离地面约16m。

现场勘验发现，工人坠落处有4件红色背带安全绳（均完好无损）和一双胶鞋（死者），一根C型钢檩条（约72.5kg），檩条一端已严重变形，车间北侧停放一辆汽车吊，车间上方钢结构透气窗横梁上系着两根黄色的安全连接带（现场工人介绍是为了方便在屋顶行走，用于连接安全带），钢梁上方悬挂着两根红色长绳。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

6月13日下午，张某权带领赵某、薛某、向某珍、韩某杰到三福船舶公司钢加车间第四跨进行屋面透气窗安装施工，需将C型钢檩条吊至固定位置进行点焊铆定。作业时，赵某和薛某一组呈上下站位（1.6m左右落差）于透气窗东侧，韩某杰和向某珍一组呈上下站位于透气窗西侧，赵某和韩某杰分别坐在透气窗东西两侧的屋架上，向某珍和薛某分别站在透气窗东西两侧下方横梁上。在安装最南侧檩条时，因无法将檩条直接吊至安装点，工人先行将檩条吊至高处，两端搁置在东西两侧屋架上，再由4名工人将檩条搬运到安装位置。16时左右，赵某等4名工人将一根C型钢檩条向南侧移动，韩某杰和东侧上方的赵某拉住檩条，向某珍和薛某在下方负责接住檩条，由于四人配合出现失误，导致檩条滑脱下坠，韩某杰重心失稳随檩条一并坠落地面。

（二）应急处置情况

事故发生后，赵某等3人立即下到地面开始施救，现场人员拨打了“120”，并电话通知张某权。16时50左右“120”到现场，将韩某杰送至高港区人民医院抢救。18时左右，韩某杰经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失120.65万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

钢结构屋顶作业过程中，采用人工方式搬运C型钢檩条，作业人员虽穿戴了安全带，但未与钢结构件有效挂扣，在安全防护设施不全的钢屋架上作业导致坠落。

（二）间接原因

1.润迈公司未经三福船舶公司许可，违反合同约定，将建筑工程项目劳务分包给科高公司；未编制钢结构工程项目施工方案及安全技术措施；未按照《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870）11.6.6“安装钢梁时可在梁的两端采用挂脚手架，或搭设落地脚手架。当需在梁上行走时，应设置临边防护或沿梁一侧设置钢丝绳并拴挂在钢柱上做扶手绳，人员行走时应将安全带扣挂在钢丝绳上。”要求落实安全防范措施。

2.科高公司进行吊装、高处作业等危险作业前，未对施工人员进行安全教育培训和技术交底，现场管理对作业人员的安全措施检查不严格，未及时发现和制止工人不正确使用安全带的行为。

（三）其他原因

三福船舶公司工程项目发包前，未向所在地人民政府建设行政主管部门申请领取《施工许可证》。

（四）事故性质

经调查认定，江苏润迈建设有限公司“6·13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.韩某杰，安全意识淡薄，高处作业时未按要求正确使用安全带，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.张某权，作为科高公司施工现场负责人，未及时发现和制止工人不正确使用安全带的行为，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

3.李某刚，作为润迈公司现场负责人，未对工人进行安全技术交底，未按照规范落实安全防范措施，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

1.润迈公司未经三福船舶公司许可，将工程项目劳务分包给科高公司，违反了双方签订的《屋顶工程维修协议》“本合同项下全部工程乙方不得以任何形式转包、分包给其他单位”的规定；施工现场项目管理人员未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反了《安全生产法》第四十三条、《江苏省安全生产条例》第二十四条的规定；未编制钢结构工程项目施工方案和安全技术措施，未按照技术规范要求落实安全防范措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第六十五条的规定，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处以罚款。

2.科高公司进行吊装、高处作业等危险作业前，未对施工人员进行安全教育和培训，未监督、教育从业人员正确使用安全带，违反了《建筑法》第十三条、第二十六条，《安全生产法》第四十三条，《江苏省安全生产条例》第二十四条的规定，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处以罚款。

3.三福船舶公司工程项目发包前，未按规定办理《施工许可证》，其行为违反了《建筑法》第七条的规定，建议由泰州市建设行政部门处理。

六、事故防范和整改措施建议

1.润迈公司应吸取事故教训，全面加强工程建设的安全生产管理工作，要制定完善的安全生产规章制度和操作规程，加强人员管理以及对作业人员的安全教育培训及考核，提高人员安全意识；应严格遵守施工方案和操作规程，落实各项安全防范措施，确保施工作业安全。

2.科高公司要深刻吸取事故教训，加强现场人员管理以及对作业人员的安全教育培训和考核，要督促项目管理人员尽职履责，加强施工现场安全检查的频次和力度，及时整改、消除各类安全事故隐患，及时纠正、制止施工现场的违章作业行为。

3.三福船舶公司应严格按照国家相关规定开展工程建设活动，加强对施工现场的协调管理，及时整改发现的问题。

泰州市政府“6·13”一般事故调查组