各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位，各定点医药机构：

为全面贯彻落实《江苏省医疗保障局关于印发进一步深化推进医保信息化标准化重点任务实施方案的通知》（苏医保发〔2022〕26号），扎实推动全省统一的医保信息平台在我市的优化完善和深化应用，全面提升我市医保信息化标准化水平，现结合我市实际，提出进一步深化推进全市医保信息化标准化重点任务实施方案，请认真抓好贯彻落实。

一、扎实推进编码动态维护和深化应用

扎实推进医保业务编码的规范应用，建立编码动态维护机制，深化医保信息业务编码在医疗机构的应用，切实提高编码贯标质效。

（一）规范编码贯标应用。开展贯标“回头看”，重点解决目前贯标工作中仍存在部分国家编码和省编码双码运行、基金结算清单填写不规范等问题。针对目前医用耗材结算双码运行的情况，在省医保局公布全省统一的医用耗材和待遇支付标准后， 9月底前全市统一按国家码结算，信息平台将不再支持双码运行。（责任单位：价格招采处、医药服务处、医保中心，各分局，各市医保局）

（二）健全动态维护机制。按照省医保局要求，市医保部门和全市所有定点医药机构按照职责分工，定期对药品、医用耗材和医疗服务项目进行动态维护。定点医药机构需在医师、护士等信息发生变化时及时维护，否则将影响结算。各级医保部门需常态化做好机构人员信息维护。（责任单位：医药服务处、价格招采处、人事处、医保中心，各分局，各市医保局）

（三）深化两定机构应用。各级医保部门要推进药品和医用耗材、医疗服务项目等国家编码嵌入到定点医疗机构院内信息系统中，应用于进销存、处方、医嘱以及费用明细等环节，6月底前完成基础库、进销存系统和医生工作站三个应用场景国家编码的展示，同时将应用情况纳入定点协议管理。（责任单位：医药服务处、医保中心，各分局，各市医保局）

二、全面落地应用省级业务子系统

按照省医保局统一部署，积极配合，全面落地应用省级业务子系统，打造可用、好用、实用的医保信息系统。

（一）应用全省医保基金智能监管系统和“一号一平台”。按照《江苏省医疗保障局办公室关于印发江苏省医保基金智能监管系统建设工作方案的通知》（苏医保办发〔2022〕20号）要求，制订我市实施方案，做好功能需求确认、我市知识库规则库数据报送、两定机构接口改造、系统功能测试、上线运行和操作培训。应用全省统一的医保基金举报投诉处理“一号一平台”，按照“统一受理、分级处理、全程跟踪、阳光执法、社会监督”的原则，实时跟踪线索办理进度，及时进行信息公开，实现医保举报线索的阳光监管。（责任单位：基金监督处、信息中心、医保中心，各分局，各市医保局）

（二）应用全省药品和医用耗材招采管理系统。充分运用管理系统的招、采、配、用、管等综合功能，实现我市招采数据与医保结算数据互通，配合形成全省招采政策执行、监督和管理统一协同。完成省级医疗服务价格子系统落地应用，加强我市医疗服务价格监测，助力深化医疗服务价格改革。（责任单位：价格招采处、信息中心，各市医保局）

（三）应用医保智能大数据系统。配合省医保局在国家医保信息平台宏观决策大数据应用子系统基础上，建成江苏省医保智能大数据系统并落地应用，实现数据比较、分析、挖掘等功能，逐步深化大数据在医保宏观决策分析、医保基金监管、医保公共服务等工作中的应用。（责任单位：待遇保障处、信息中心、医保中心、基金中心、基金监管处，各市医保局）

三、加强我市医保信息平台的运行维护和管理

坚守平台安全运行底线，建立科学有效的运维管理制度体制，不断提升运维管理水平和监控预警能力，保障我市医保信息平台平稳运行，参保群众医保待遇不受影响。

（一）建立信息平台运维体系。根据省统一平台运维管理办法要求，配套制定、实施我市医保信息平台运维管理办法，明确我市各级医保部门运维责任，建立分级分类应急响应机制，共同做好运行维护工作，确保医保信息平台安全平稳高效运行。（责任单位：信息中心，各分局，各市医保局）

（二）规范信息平台建设管理。把规范统一作为医保信息平台建设的基本前提，坚持全市“一盘棋”，严禁各市医保部门新建与国家医保平台核心结算系统紧耦的信息系统。（责任单位：信息中心、各相关处室，各市医保局）

（三）筑牢网络和数据安全防线。按照“谁主管、谁负责”的原则，切实压实安全责任，通过健全完善管理制度和采用信息技术手段，不断提升网络运行安全和数据安全水平，防范医保数据滥用和泄露风险，严防发生重大数据和网络安全事故。根据《江苏省医疗保障局办公室关于做好市级医疗保障系统骨干网络建设工作的通知》（苏医保办发〔2021〕28号）的要求，做好市级到省级医保与人社主干网络的分离。（责任单位：信息中心，各分局，各市医保局）

四、健全完善全省统一医保信息平台运行功能

根据省医保局统一部署，配合做好全省统一应用软件和业务中台的迭代升级，不断提升平台稳定性。严格按照规范统一、急用先行的原则，上线相关功能模块，实现核心业务系统全业务、全流程闭环运行。

（一）上线全省统一的参保征缴功能模块。按照《江苏省医疗保障局办公室关于印发全省医疗保障信息平台参保征缴功能上线工作方案的通知》（苏医保办发〔2022〕14号）要求，制订我市实施方案，梳理我市参保征缴政策和业务规则，查找本地与省统一平台功能的差异，完成医保存量数据的清洗和校验，做好参保征缴模块功能测试，联合税务部门确定基础数据、参保数据和欠费数据等，在新平台上线参保征缴功能，配合推动灵活就业人员参保和医保转移接续等政策落地。（责任单位：医保中心、待遇保障处、信息中心，各分局，各市医保局）

（二）上线定点医药机构结算功能模块。系统梳理和上报我市定点医药机构结算功能需求和规则，按照省医保局上线实施计划，配合做好定点医药机构结算功能模块的测试和上线运行，同时有效衔接医保基金总额预算管理和DRG支付方式改革，实现平台完整闭环运行。（责任单位：医保中心、医药服务处、基金监管处、信息中心，各分局，各市医保局）

（三）上线业务财务一体化功能模块。按照《江苏省医疗保障局办公室关于印发全省医疗保障信息平台基金财务（业务财务一体化）系统实施方案的通知》（苏医保办发〔2022〕22号）要求，配合省医保局做好医保基金财务管理规范和财务数据标准的制定和确认工作，提出我市基金财务系统建设个性化需求并配合做好相关工作，建设符合泰州实际的业务财务一体化系统。（责任单位：基金中心、医保中心、信息中心，各分局，各市医保局）

五、加快推进医保公共服务数字化转型

以全省统一的医保信息平台上线为契机，围绕优化医疗保障公共服务，紧扣医保经办服务能力提升建设，加快推进医保公共服务数字化转型，切实提升医保公共服务精细化管理水平，破解医保服务领域的痛点堵点问题，为参保人提供便捷高效的医保公共服务。

（一）优化完善“江苏医保云”泰州板块。将所有医保公共服务事项全部入驻“江苏医保云”泰州板块，使用全省统一入口的“网上办事大厅”。全面完善“我要办”“我要查”“我要保”等服务功能模块，优化拓展应用场景，提升群众获得感和满意度。（责任单位：信息中心、医保中心，各分局，各市医保局）

（二）全面推广医保移动支付服务。深化医保电子凭证应用，推广医保移动支付功能，加快在两定机构落地，实现预约挂号、医保结算、线上购药、送药上门等全流程线上服务。积极探索“互联网+医疗服务”线上医保支付，鼓励有条件的两定机构推广使用新型医保智能终端，通过“扫码+刷脸+定位”的多重身份核验，让医保支付更加安全高效。（责任单位：信息中心、医保中心，各分局，各市医保局）

（三）积极做好医保服务“最多跑一次”。做好试点，积极配合省医保局做好所有医保服务事项“省内通办”，加快接入国家医保网厅、医保服务平台APP、长三角“一网通办”平台，实现基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付、长三角出生一件事等高频事项“跨省通办”，配合推进出生、就业等“一件事”改革，推进医保政务服务事项网上办、掌上办、一次办，让数据多跑路、群众少跑腿。（责任单位：信息中心、医保中心，各分局，各市医保局）

六、持续深化医保电子凭证推广应用

根据《国家医疗保障局办公室关于全面推广应用医保电子凭证的通知》（医保办发〔2022〕10号）和《关于推进实施江苏省医保电子凭证有关工作的通知》相关文件要求，持续深化医保电子凭证推广应用工作。

（一)做好医保电子凭证应用宣传。加大医保电子凭证应用的宣传力度，积极营造使用医保电子凭证的良好社会氛围。要求定点医药机构要在挂号、收费窗口和自助服务区显着位置张贴医保电子凭证宣传材料，安排相关工作人员积极引导指导参保人员激活和使用医保电子凭证。（责任单位：医保中心、信息中心、基金监管处，各分局，各市医保局）

(二)做好医保电子凭证应用指导和督导。定期通报各点医药机构医保电子凭证刷码结算率指标情况。各地医保部门落实专人对定点医药机构接入和使用医保电子凭证工作进行指导，协助解决使用中的问题，督查在挂号、收费窗口和自助服务终端上等环节配备扫码设备情况，做到应配尽配。（责任单位：医保中心、信息中心、基金监管处，各分局，各市医保局）

(三)做好医保电子凭证应用考核。研究制定对定点医药机构医保电子凭证使用情况的考核激励措施，积极探索将医保电子凭证结算率纳入医保总控考核、国谈药双通道定点、开通异地就医直接结算、评先评优等评估指标，提高定点医药机构推广应用医保电子凭证的主动性和积极性。确保年底前全市所有定点医药机构医保电子凭证结算率达30%以上，力争达50%。（责任单位：医保中心、医药服务处、基金监管处、信息中心，各分局，各市医保局）

七、工作要求

（一）统一思想，全力以赴。各地各部门要充分认识做好医保信息化标准化工作的重要性，切实增加我市医保信息化标准化建设工作的责任感和紧迫感，正确面对全省统一的信息平台升级完善过程中面临的问题和挑战，全力以赴，继续下死功夫、苦功夫、实功夫，强力推进各项工作任务，确保按期保质完成。

（二）强化组织，压实责任。各市（区）医保局要坚持底线思维、强化风险意识，切实把医保信息化标准化工作作为“一把手工程”抓紧抓好，聚焦各项重点任务和民生服务事项，按照职责分工上下联动，各司其职，紧扣时间节点，对标对表抓好组织实施，强化督导检查，推动落实见效。

（三）广泛宣传，加强引导。全市医保部门和各定点医药机构要主动加强宣传，通过多种形式宣传全省统一的医保信息平台的重要意义和积极作用，引导参保人员使用医保电子凭证、江苏医保云APP、江苏医保公共服务网厅和小程序等信息化便民工具，让群众及时享受方便快捷的医保服务，为医保信息化标准化工作重要意义和积极作用营造良好的舆论氛围。

泰州市医疗保障局

2022年5月27日