泰州市医疗保障局关于调整长期护理保险

相关政策的通知

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局、直属单位，各承办单位，各定点照护机构：

为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系，进一步提升我市长期护理保险保障能力和服务水平，促进长期护理保险事业发展，根据《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点指导意见的通知》（苏医保发〔2020〕109号）要求，现对我市长期护理保险（以下简称“长护保险”）相关政策调整如下：

一、政策待遇

（一）失能人员死亡或因病情好转伤病康复等原因不符合享受长护保险待遇时，本人（代理人）或定点照护机构主动申请停止待遇的，自申请之日（死亡的自死亡次日）起停止享受待遇。经举报、监督检查等情形发现失能人员可能不符合享受长护保险待遇条件时，调查期间可以暂停长护保险待遇费用的发放，调查核实后，自不符合享受长护保险待遇条件之日起停止长护保险待遇，已经发放的应当追回。

（二）全市全面推广长护保险试点，长护保险未实现市级统筹前暂分为市区、靖江市、泰兴市、兴化市四个统筹区，各统筹区试点制度应当报市局备案同意后出台，保持本统筹区政策待遇与市区统一，经办服务可结合各地实际探索不同的经办方式。

二、失能评估

（一）调整失能评估标准。按照《国家医保局办公室民政部办公厅印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号，以下简称国家失能评估标准）、《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）的通知》（医保办发〔2022〕1号）相关要求，全市全面执行国家失能评估标准。

（二）参保人员按照国家失能评估标准现场量化打分评定为重度失能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，且与走访调查笔录等佐证资料相符的，认定为重度失能人员，按照规定享受长护保险待遇。

（三）2022年9月1日前已经认定为重度失能人员的，仍然按规定享受待遇；在日常检查、年度复查需要重新评估时，使用《日常生活活动能力评定量表》评估。

（四）参保人员申请复评估的，承办机构可按实向参保人员收取复评估费用。复评估结论与原评估结论一致的，复评估费用由参保人员承担，不一致的由承办机构承担并退还参保人员复评估费用。

（五）参保人员在住院治疗期间不可提出失能评估申请。

三、定点管理

（一）符合长护保险定点照护机构申请条件的照护机构，需在注册地址正式经营至少3个月后方可申请长期护理保险定点。靖江市、泰兴市、兴化市可根据长护保险试点开展情况延缓执行，延缓执行时间不超过一年。

（二）符合长护保险提供居家上门照护服务的照护机构除应符合长护保险定点照护机构的基本条件，还需要满足以下条件：（1）有固定单独的经营活动场所；（2）聘用的从事专业照护服务人员不低于10名，所有照护服务人员应取得医疗护理或养老护理等相关资质证书；（3）营业执照经营范围或业务范围中须有养老服务、护理服务等照护服务的内容，机构名称原则上应可较易辨识为护理、照护机构。

（三）提供居家上门照护服务的定点照护机构，按照一类照护服务项目，参考服务项目规定的服务时长，为失能人员提供优质、高效的服务。定点照护机构聘请失能人员家属为兼职照护人员的，兼职照护服务总时长根据实际照护需求确定，不作具体要求，专职照护人员每次上门照护服务总时长一般不低于60分钟。未聘请兼职照护人员的，照护机构服务人员每次上门照护服务总时长一般不低于90分钟。

（四）定点照护机构应根据服务的失能人员数量配备足量的照护人员，并加强对照护人员的培训和管理，每季度对照护人员开展至少一次培训和考核，对照护人员职业道德、服务质量等有显着缺陷的可在行业内部信息共享。定点照护机构照护人员有变更的，于变更后7个工作日内报承办机构在系统内变更。

（五）定点照护机构仅可在所属统筹区开展相关业务，市内其他统筹区参保人员长期跨统筹区居住的，可在居住地按规定享受居住地定点照护机构服务和待遇，产生的照护费用全市互认。

本通知自2022年9月1日起执行。

                           泰州市医疗保障局

                             2022年9月28日