泰州市医疗保障局关于印发泰州市区定点

医疗机构DRG支付方式改革绩效评价

工作方案（试行）的通知

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，市区各相关定点医疗机构：

现将《泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价工作方案（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

                  泰州市医疗保障局

                   2022年12月1日

泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革

绩效评价工作方案（试行）

根据江苏省医疗保障局《关于印发定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）的通知》（苏医保发〔2022〕57号）精神，现就市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价制定如下方案。

一、总体要求

落实省、市支付方式改革三年行动计划要求，深化医保支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益，推动医疗保障事业高质量发展。

二、评价事项

（一）评价主体及对象。每年初，市医保部门对市区实施DRG付费的二级及以上医疗机构开展DRG支付方式改革绩效评价工作。

（二）评价指标及构成。2022年度DRG支付方式改革绩效评价共设置25项评价指标。其中，围绕改革推进要求及政策导向，设置5个方面19项核心指标，共100分；针对当前支付方式改革推进中存在的问题，设置3项负面清单，共20分（单独扣除，纳入总分排名）。结合我市DRG支付运行实际，设置3项本地个性化指标，共20分。各项指标实行动态调整。

1.组织建设情况（20分）。主要评价医疗机构协同配合开展支付方式改革的制度建设和人员配备情况，包括4项指标，即：（1）内部管理制度；（2）绩效分配制度；（3）培训制度；（4）专职人员配备。

2.医疗服务情况（20分）。主要评价医疗机构成本控制和质量控制情况，包括4项指标，即：（1）费用消耗指数；（2）时间消耗指数；（3）覆盖DRG病组数；（4）病例组合指数。

3.费用控制情况（30分）。主要评价医疗机构住院费用控制和门诊费用管理情况，包括5项指标，即：（1）参保患者住院费用自费率；（2）参保患者次均住院费用；（3）人次人头比；（4）住院人次；（5）门诊医保基金使用占比。

4.管理质量情况（20分）。主要评价医疗机构结算清单质量和住院特殊病例情况，包括3项指标，即：（1）结算清单完整率；（2）结算清单准确率；（3）特殊结算病例占比。

5.任务完成情况（10分）。主要评价医疗机构推进全覆盖情况，包括3项指标，即：（1）病种覆盖率；（2）入组结算率；（3）医保基金覆盖率。

6.地方指标（20分）。结合本地DRG改革推进情况，设置3项个性化指标，即：（1）病案反馈有效率；（2）结算清单上传率；（3）违规费用占比。

7.负面清单（20分）。主要包括部分影响 DRG 结算的不合理行为，包括3项指标，即：（1）低标入院、分解住院、不合理收费；（2）高编低套、分解费用；（3）推诿病人等情况。

具体指标体系和指标说明，详见附件1和附件2。

三、评价安排

（一）评价周期。绩效评价按年度组织实施，在年度清算前完成；数据时限范围为上一年的1月1日~12月31日。

（二）分级评价。按照医疗机构级别实行分级评价，将同一级别医疗机构进行排名打分。

（三）评价办法。核心指标中的定性指标由评价专家根据医疗机构提供的资料，现场评分；定量指标由市医保部门从DRG支付结算系统中提取确定，不能直接提取的，可通过组织专家查看台账、实地抽查和日常监督情况给予评分。地方指标根据基金监管、DRG系统数据情况给予评分。负面清单指标根据评价专家病案抽检、日常稽核、基金监管及信访统计情况，给予相应扣分。

四、评价结果应用

定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价结果纳入医保绩效综合评价，与预留医保服务质量保证金挂钩，并将评价结果纳入年终清算指标依据，推进评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。

五、组织实施

（一）提高思想认识。市医保部门和参评医疗机构要充分认识DRG支付方式改革绩效评价的重要意义，统一思想，积极参与。相关责任部门要建立工作专班，加强协作配合，共同推进工作，促进医疗机构不断提高规范化、精细化管理水平。

（二）坚持公开公平公正。开展绩效评价前，向社会公开负面清单，通过12393医保服务热线受理群众反映相关问题。充分发挥信息化技术在评价工作中的支撑作用，确保评价结果真实客观。建立反馈和沟通机制，将评价结果即时反馈医疗机构，畅通被评价医疗机构对评价结果异议反映渠道。

（三）强化政策宣传。市医保部门要坚持正确的舆论导向，及时准确解读绩效评价相关政策，促进参评医疗机构正确认识专项评价结果，营造良好的社会氛围，推动支付方式改革工作向规范、高效纵深发展。

本办法从2022年1月至2022年12月结算年度开始试行，由市医保部门负责解释，各市可参照执行。

附件：1.泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系（试行）

          2.泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系说明

泰医保发〔2022〕85号附件.doc