为加快推进我市“15分钟医保服务圈”建设工作，市政府办公室印发了《关于加快推进“15分钟医保服务圈”建设的通知》（泰政传发〔2022〕47号）（以下简称《通知》），为便于理解把握，现就有关内容解读如下：

一、制定《通知》的背景

党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国家医保十四五规划要求：“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。省医保十四五规划中明确：“建设15分钟医保服务圈示范工程，选树医保经办服务窗口、两定机构和基层服务示范点，实现医保服务延伸拓展和无缝衔接。”省委省政府高度重视“15分钟医保服务圈”示范点建设工作，去年和今年均将其作为省政府民生实事项目，今年将“15分钟医保服务圈”建设达标覆盖率作为省高质量发展重点工作考评指标，列入省政府医保管理服务督查激励考核项目。

二、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，对标“争当表率，争做示范，走在前列”光荣使命，坚持以人民为中心，坚持“全覆盖、高质量、创特色、见实效”，全面建设优质便捷、运行高效、管理有序的“15分钟医保服务圈”，加快推进医保治理体系和治理能力现代化，持续提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

——2022年，实现“15分钟医保服务圈”省市示范点覆盖全市所有镇（街道），医保公共服务延伸到80%以上村（社区）。

——2023年，进一步巩固提升“15分钟医保服务圈”省市示范点建设水平，实现医保公共服务村（社区）100%全覆盖。

——2024年，持续夯实基层医保公共服务网络功能建设，基层医保公共服务标准化、规范化、一体化、便利化水平显着提升。

三、省“15分钟医保服务圈”建设标准

（一）服务场所舒适

示范点室内服务场所面积原则上应不少于150平方米（包括内、外部综合服务区域面积），根据科学合理规范原则，充分考虑服务对象需求，对服务场所划定不同服务功能区域，实行内部办公和外部服务分离，办公区和服务窗口布局合理。综合服务区应至少包括引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、柜台受理服务区、等候休息区、多媒体服务区。

（二）服务设施齐全

服务设施主要包括办公设备、宣传设施、功能区设备、基础医疗设备四部分。

办公设备包括符合标准规范的柜面、办公家具、计算机、打印机、复印机、扫描仪（OCR）、电话、书写台、引导台等；

宣传设施包括宣传标志标识、电子显示屏、宣传资料架等；

功能区设备包括自助服务一体机（至少1台）、自助取号机（至少1台）、电子显示屏、排椅、填单台、老花眼镜、饮水机、垃圾桶、填写样表、笔、便民手机充电站、意见箱、失物招领箱、公共伞架等；

基础医疗设备包括疫情防控物品、医疗急救包、血压仪、轮椅等。

（三）服务标识规范

在醒目处设置医疗保障品牌标识，规范统一使用医疗保障官方标志“CHS”，主形下方中文字体“中国医疗保障”为方正正粗黑简体，下方英文字体“CHINA HEALTHCARE SECURITY”为方正黑体简体，中英文字体均为灰色。服务大厅按照方便和引导服务对象办理医疗保障事项的原则设置规范统一、标识明显、指示清晰的导向性或功能性标志。

（四）服务网络畅通

应配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，确保能够及时登录全省统一的医保信息平台，为实现医保信息共享、业务协同、群众在线查询、申办事项等提供基础支撑。

（五）严格执行规范流程

严格按照全省统一的《医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2022版）》《全省医疗保障经办政务服务事项操作指引》《江苏省医疗保障经办服务规范（试行）》和“四化建设”“四最服务”要求，进一步优化业务流程，明确岗位职责，完善首问负责制、一次性告知、限时办结、承诺制、信息公开和责任追究等制度规范。各项制度和流程上墙公示，公开咨询和投诉举报电话，主动接受群众监督。

（六）提供优质便民服务

1. 业务经办服务。按照应进必进、充分授权的原则，严格执行《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》，结合本地实际，将与服务对象密切相关的13项高频次服务事项全部纳入乡镇（街道）办理，即时办理的事项平均办理时长不超过10分钟。对由市（区）级及以上办理层级办理的其他服务事项，可提供帮办代办服务，材料收集完整后应当在3个工作日内提交至相应办理层级办理。

2. 宣传咨询服务。配合市、市（区）两级医保经办机构及时开展相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作，重点对参保缴费、门诊慢特病待遇认定、大病保险、医疗救助、异地就医、零星报销和商业补充保险等咨询度较高的业务进行主动宣传解释，切实满足群众知晓政策、享受政策的需求。

3. 精细便民服务。对本区域参保人员、困难人员、新增人员、流动人员、用人单位和两定机构等各类服务对象基础信息，进行精准采集、整理和录入，建立医保服务动态管理信息台账。要结合各类服务对象特点，开展医保政策、医保改革宣传，实时掌握服务对象需求，积极主动上门为服务对象提供“一对一”个性化服务。要持续延伸拓展服务功能，着力提升“两病”用药、集采药品、国谈药等基层用药保障水平。

（七）创新拓展服务渠道

1. 提高现场办理效率。全面实施“前台综合受理，后台分类办理，窗口统一出件”的综合柜员制服务模式。根据服务对象实际需要和合理要求，制定相关工作细则，开展帮办代办、容缺受理、预约办理、延时服务、自助办理等创新服务，提高“一事办、一窗办”效率。

2. 实现“不见面”办理。依托全省统一的医保信息平台和“江苏医保云”，实现参保人员在线申领、在线验证开通，在线完成预约挂号、就诊、支付等全流程的就医服务，拓展网上办、掌上办、终端自助办等非现场办理渠道，落实“不见面”办理。

3. 完善“适老化”服务。针对老年人实际需求，提供多元选择和替代服务，在老年人现场办理的集中时段，应开通老年人等候办理绿色通道，建立健全值班巡视、志愿服务、预防救护等机制，特别对高龄老人和困难人群提供上门服务。

（八）树立品牌服务形象

1. 重礼仪亮身份。工作人员工作时间应统一着装和佩戴工作牌，保持服装整洁，仪表举止端庄、大方、文明。按照党员示范岗要求，中共党员在工作期间佩戴党徽，加强党员示范岗建设。

2. 优服务争好评。接待服务对象主动热情、耐心周到、解释全面，服务对象提出意见、建议和批评时，细心倾听，做好政策的宣传和解释工作；如有歧义，应耐心解释，直至服务对象满意，完成服务时如有后续办理事项应耐心告知服务对象。

3. 讲文明树形象。窗口工作人员按照《江苏省医疗保障公共服务文明用语规范》提供服务，严谨使用服务忌语，杜绝使用伤害感情、激化矛盾、损害形象的语言。

（九）合理配置人员。示范点一般配备3-4名医保公共服务经办人员，所在地户籍或常住人口数不足5万人，可配备2名医保公共服务经办人员，村（社区）医疗保障基层服务网点应明确1名专（兼）职医保服务人员，由1名镇（街道）分管医保工作的领导统筹组织本辖区基层医保服务有关工作。工作人员可采取内部调剂、公开招聘、政府购岗、第三方（银行、商保公司等）合作等方式配备，由设立部门统一管理，并接受市（区）级及以上医保部门的业务指导与监督。  

（十）加强岗位培训。工作人员应具备满足服务岗位需求的业务知识、服务技能，各市（区）医保部门和镇（街道）应加强岗位培训，制定医保公共服务工作人员年度培训方案，提高工作人员的业务素质、操作技能和服务水平，着力打造一支专业化、多技能的基层医疗保障公共服务经办队伍。省局和市局适时组织开展医保知识、技能业务练兵比武活动。

（十一）加强作风建设。选树优质服务窗口，规范工作人员服务行为，增强服务意识。建立基层平台工作人员考核机制，并作为年度考核评优的重要内容，激发工作人员的积极性、主动性和争先意识。通过自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价相结合的方式开展服务质量评价，强化评价、反馈、整改、监督全程流程衔接，持续推动服务提质增效。

四、主要任务

2021年，我市已建成2个省级、10个市级“15分钟医保服务圈”示范点；2022年，对照省“15分钟医保服务圈”建设标准，坚持省、市同质同标，在全市再建设一批省、市级“15分钟医保服务圈”示范点，2022年12月31日前实现全市所有镇（街道）为民服务中心“15分钟医保服务圈”全覆盖；2023年，持续强化示范点功能建设，推动更多医保服务事项下沉，积极推进医保服务进村（社区），实现全市所有村（社区）便民服务中心“15分钟医保服务圈”全覆盖，真正实现医保公共服务小事不出村，大事不出镇，切实打通服务群众“最后一公里”。

基层医保公共服务具体主要从网络全覆盖、“四化”建设、保障机制三方面着手：

1.实现基层医保公共服务网络全覆盖。一是加快推进镇（街道）医保公共服务平台建设，按照省“15分钟医保服务圈”建设标准，依托镇（街道）为民服务中心，整合现有镇（街道）医保公共服务资源、人员和设施，建设“15分钟医保服务圈”镇（街道）医保公共服务平台，为参保群众提供稳定、高效、便捷的医保公共服务。二是持续推动医保公共服务进村（社区），依托村（社区）便民服务中心，不断优化村（社区）医保公共服务供给，合理配备专（兼）职医保服务力量，稳步提升村（社区）医保公共服务质效。三是打造全方位的医保经办服务体系，在高质量建设“15分钟医保服务圈”示范点的同时，推进定点医疗机构医保为民服务点、金融机构医保便民服务点建设，打造三网叠加、互为补充、具有泰州特色的全方位、立体式、广覆盖的高质量医保经办服务体系。

2.推进基层医保公共服务“四化”建设。一是实现基层医保公共服务标准化，明确医保公共服务事项范围，全面落实省乡镇（街道）、村（社区）医保公共服务事项实施清单。二是实现基层医保公共服务规范化，全面实施综合柜员制服务模式，为参保群众提供“一门进、一站式”服务，严格执行首问负责、一次性告知、限时办结、信息公开和责任追究等制度规范，持续加强“适老化”改造和无障碍服务，为老年人、残疾人等特殊群体提供更多便利服务。三是实现基层医保公共服务一体化，优化线上办事服务，按照“应上尽上”原则，全面推行医保服务事项网上办、掌上办、自助办等不见面办理方式，做到线上线下无差别受理、同标准办理。四是实现基层医保公共服务便利化，着力提升医保公共服务精准化水平，积极主动靠前服务，夯实精细化服务工作基础，针对困难群体、不同用人单位等服务对象特点，提供“一对一”个性化服务。

3.建立健全基层医保公共服务长效保障机制。一是建立财政投入保障机制，各地要将镇（街道）、村（社区）医保公共服务平台建设纳入乡村振兴和基层治理一体谋划、安排资金，统筹保障“15分钟医保服务圈”基础设施建设和日常运行服务，建立健全资金使用绩效评价机制，持续提升保障资金使用效率。二是建立人员考评激励机制，持续打造与新时代医保公共服务要求相适应的基层医保公共服务队伍，注重人才培养机制创新，构建更加科学、规范、有效的“15分钟医保服务圈”服务人员激励机制，推动基层医保公共服务人员配备更加合理、结构不断优化、队伍长期稳定，综合素质和业务能力不断提升。三是加强建设工作调度，按照“15分钟医保服务圈” 示范点建设任务清单，压实责任，挂图作战，每月调度，推进全市医保经办服务体系建设向基层延伸，提高医保公共服务可及性和均等化水平。

五、建设完成时间

全市所有省、市级示范点在9月30日前基本完成建设任务，10月组织对示范点评估验收、查找不足，11月抓好整改完善，12月迎接省医疗保障局验收，力争进入全省第一方阵。

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