各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

　　《泰州市健康扶贫补充保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　                泰州市人民政府办公室

              2017年10月31日  

　　泰州市健康扶贫补充保险实施方案

　　为扎实推进全市精准扶贫、精准脱贫，探索和创新保险扶贫的有效方式，发挥商业保险在助力脱贫致富奔小康工程中的积极作用，根据中央、省市关于扶贫开发工作的决策部署和江苏保监局、江苏省扶贫办《保险业助推脱贫致富奔小康工程实施方案》 （苏保监发〔2016〕53号），结合本市实际，制定本方案。

　　一、主要保险内容

　　（一）参保对象和实施时间

　　1．参保对象：“十三五”期间全市建档立卡低收入人口（不含五保贫困户）。

　　2．实施时间、标准：2018年1月1日—2020年12月31日，保费标准200元/年·人。

　　（二）保险内容

　　1．提高门诊慢性病医疗费用补助标准

　　参保对象在门诊就诊慢性病，根据当地医保政策，在医保结算年度内，其最高支付封顶线标准上调200元。

　　2．重大疾病初次诊疗补助

　　参保对象在二级以上医疗机构初次确诊为终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌等20种重大疾病（详见附件）之一的，给予重大疾病初次诊疗一次性补助金2000元。

　　3. 住院费用补助

　　参保对象在已参保基本医疗保险基础上，因病住院产生的符合参保地区当年基本医疗保险报销政策的医疗费用（下文简称“住院合规费用”），若达到参保地区当年大病医疗保险起付线后，在扣除基本医疗（含大病医疗保险）和其他相关部门医疗费用补偿（如民政医疗救助）后，大病保险起付线以上剩余部分由健康扶贫补充保险再次进行补助：参保对象为一般贫困户的，补偿剩余部分30%；参保对象为低保贫困户的，补偿剩余全部部分。但每人每年再补助最高不超过4万元。

　　4．住院生活补助

　　参保对象因疾病或意外伤害导致住院，单次住院超过15天（含）的，本次住院按照20元/天的标准给予住院生活补助，全年累计住院生活补助不超过90天（1800元）。

　　5．失能护理补助

　　参保对象在保险期间首次发生重大疾病或意外伤害，经相关部门鉴定丧失生活自理能力、导致全部生活需要由他人照料护理的，给予一次性失能护理补助1500元。

　　（三）资金保证及监督管理

　　参保对象保费由市、市（区）财政共同承担。市财政根据签定的《被保险人清单信息确认书》参保对象数量分别按县级市、区25%、50%的比例下拨资金。

　　经办保险公司应当将不低于90%的保险费用用于参保对象的费用补偿。经一年试运行后，因不可控或政策性调整因素导致赔付未达预期或超出预期控制，经审计部门确认，扶贫办会同经办保险公司协商调整次年度方案。

　　（四）经办保险公司

　　为便于结算，保险经办工作由城乡居民大病保险中标公司中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司和中国人民财产保险股份有限公司泰州市分公司承办。

　　二、服务流程

　　（一）市（区）扶贫办提供参保对象清单，协助填写《被保险人清单信息确认书》并签章确认。

　　（二）经办保险公司成立健康保险服务团队，对参保对象清单核对无误后提交公司客户服务中心进行承保，向参保对象出具《个人保险凭证》，作为参保、理赔依据。

　　（三）各级保险经办机构采取“一站式”理赔服务模式，通过与社保机构城乡居民基本医疗保险系统准确对接，将参保对象在系统中进行标识，一旦参保对象发生门诊治疗和大病补偿，系统将获取其门诊费用以及大病住院补偿信息和数据，并将获取的信息和数据第一时间反馈至经办保险公司理赔部门，与城乡居民基本医疗补偿（含大病保险）、医疗救助同步进行理赔。参保对象在医保联网定点医疗机构就诊的，采取即时结算即时补偿的方式，与医保同时结算；参保对象在非联网定点医疗机构就诊的，采取到经办保险公司柜面结算的方式进行补偿。

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。各市（区）应当加强统筹，搞好顶层设计，成立以扶贫、卫生计生、人社、民政、财政、经办保险公司等为主的专门工作班子，明确责任分工，强化监督检查。把健康扶贫保险工程列入市、市（区）人民政府年度工作计划，加大推进力度，确保此项工作在12月底前落实到位。

　　（二）广泛宣传发动。经办保险公司应当从服务扶贫大局出发，主动承担社会责任，通过现场宣讲、集体宣讲、入户宣讲等方式广泛开展宣传活动，让参保对象全面了解健康扶贫保险产品的主要内容、风险保障和理赔服务等方面的知识，真正感受到健康扶贫保险带来的好处，不断提升保险行业整体影响力和社会美誉度。

　　（三）凝聚工作合力。扶贫、卫生计生、人社、民政、财政等部门应当主动配合经办保险公司共同做好健康扶贫保险有关资金筹措、参保人员信息统计、核对等相关工作，定期或不定期召开联席会议，研究推进扶贫健康保险实施方案落实，完善政策措施，总结交流工作经验，协调解决有关问题。

　　附件：20种重大疾病

　　附件

　　20种重大疾病

　　1．终末期肾病：第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0），在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。

　　2．乳腺癌：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术以及乳腺癌相应的放化疗。

　　3．宫颈癌：宫颈癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术以及宫颈癌Ⅱｂ－Ⅳ期行放疗、化疗。

　　4．耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1），并实施门诊或住院全程规范化治疗。

　　5．重性精神疾病：经诊断为偏执型精神分裂症（ICD-10：F20.0）、双相情感障碍（躁狂发作ICD-10:F31.0-2）或者双相情感障碍（抑郁发作ICD-10:F31.3-5），接受门诊或住院全程规范化治疗。

　　6．慢性髓细胞白血病：第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD-C92.101）

　　7．血友病A：第一诊断为血友病Ａ（ICD-10：D66.x01）       

　　8．艾滋病机会性感染：诊断为艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染

　　9．Ⅰ型糖尿病：第一诊断为Ｉ型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10:E10.2- E10.9）。

　　10．甲亢：第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10:E21.0）。

　　11．唇裂、腭裂：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36），行唇裂修复术（ICD-9-CM-3:27.54）；第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35），行腭裂修复术（ICD-9-CM-3:27.62）。

　　12．肺癌：第一诊断为原发性肺癌（ICD-10：C34/D02.2），临床分期（UICC2009）为Ⅰ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小细胞肺癌；临床分期（UICC2009）为T1-2N0M0的小细胞肺癌，行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术（ICD-9-CM-3：32.29/32.3-32.5）；以及肺癌相应的放化疗。

　　13．食管癌：第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术；以及食管癌相应的放化疗。

　　14．胃癌：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16），行胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9），肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）；以及胃癌相应的放化疗。

　　15．结肠癌：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18），行结肠癌根治切除手术（ICD-9-CM-3：45.73-45.79，45.8）。可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期）。对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术；以及结肠癌相应的化疗。

　　16．直肠癌：第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）以及可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者）；以及直肠癌相应的放化疗。

　　17．急性心肌梗塞：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞（ICD-10：I21.4），行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07），按临床路径和心血管疾病介入诊疗技术管理规范治疗。

　　18．脑梗死：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63.9），按《急性脑梗死临床路径标准住院流程（中国脑血管疾病防治指南）》规范化治疗。

　　19．儿童先天性心脏病：0-14周岁（含14周岁）的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。

　　20．儿童急性白血病：0-14周岁（含14周岁）的参保儿童，对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。

　　抄送：市委各部委办，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，

　　      市检察院，泰州军分区，驻泰各单位。

　　泰州市人民政府办公室                     2017年10月31日印发