各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》已经市政府第35次常务会讨论通过，现印发给你们，请认真组织落实。

    泰州市人民政府办公室

      2019年12月13日

（此件公开发布）

泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见

为提升我市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，分别简称职工医保和居民医保）和生育保险统筹层次，更好发挥基金统筹共济功能，进一步提高保障水平，实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）等，结合本市实际，制定本意见。

一、主要目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持“明晰职责权限、强化预算管理、待遇平稳衔接”原则，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，按照“整体推进、统一政策、分级管理、确保待遇”的总体思路，从2020年1月1日起实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，确保基金安全和制度运行平稳，医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化，人民群众医疗保障水平总体不降低，基本医疗保险和生育保险制度可持续。

二、实施时间和范围

从2020年1月1日起，职工医保、居民医保、生育保险同步实施“六统一”的市级统筹制度，其中职工医保、生育保险确保2020年一步到位，居民医保在筹资、待遇等方面差异较大的项目分两年过渡，确保2021年12月31日前到位。

三、重点任务

（一）统一基本政策。全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围；执行统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例，居民医保财政补助标准、个人缴费标准在2年内逐步统一；执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的享受退休人员职工医保待遇政策。在全市范围内人员流动时其职工医保和生育保险参保缴费信息连续记载。执行统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。

（二）统一待遇标准。贯彻执行医疗保障待遇清单制度，确保待遇标准统一。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，执行全省统一的生育保险待遇项目。全市范围内执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。职工医保、生育保险2020年全部统一，居民医保原各统筹地区待遇标准差距过大的项目，可以实行2年的过渡期，2021年12月31日前全部统一。

（三）统一基金管理。基本医疗保险和生育保险基金实行市级统收统支和市级财政专户管理。各市（区）税务部门征收的基本医疗保险和生育保险当期基金收入统一解缴市级国库后再划转至市级财政专户；各级经办机构征缴的当期基金收入统一缴入市级财政专户；所辖各市财政对居民医保的补助按照规定执行，由所辖各市财政直接上缴市级财政专户。市级根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制医保基金预、决算，下达各市年度收支计划。市级基金管理机构根据当年预算，定期向市级财政专户申报用款计划，市级财政专户进行拨付。

医保基金预算应当按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。如因特殊情况需要调整收支预算的，应当编制预算调整方案，按照社会保险基金预算调整程序经批准后执行。在预算年度内，所辖各市已完成年度收支计划的，当年基金收支相抵出现缺口的，由市级通过调度缺口地区结余基金补足；如缺口地区结余基金不足的，由市级通过统筹结余补足；如市级统筹结余不足的，根据“以收定支、收支平衡”的原则适当调整政策。居民医保筹资标准，所辖各市按照2年内达到全市标准、不低于国家和省规定的最低标准确定。各级财政应当按照规定及时履行出资义务，未按照规定补助到位或者未严格执行缴费政策等情形形成的基金收入缺口，由相关所辖市政府负责补足或追缴到位，确保基本医疗保险基金健康平稳运行。

所辖各市政府要盘清基金结余账目，对于统筹前形成的债权、债务，由所辖各市实施清算，并负责处理统筹前历史遗留问题。统一组织专项审计，在确认无误的基础上，各市按照2019年月均基金支出金额一次性预交3个月的周转金后，剩余的累计结余基金可以暂存原统筹地区基金财政专户，由市级统一管理和调度使用。

（四）统一经办管理。全市制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。推进一站式、一窗式服务模式，提高医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化水平。健全全市经办管理服务网络，各市（区）应当拓展基层基本医疗保险服务功能，在乡镇（街道）设立基层基本医疗保险经办服务平台，配备与服务人口和业务量挂钩的人员，保障基层经办机构正常运行。基层基本医疗保险经办服务平台建成之前，暂由基层人力资源和社会保障服务平台代为办理基本医疗保险经办业务。

（五）统一定点管理。全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理的医药机构执行统一的申请条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利义务，细化违约情形及相应处理措施。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查；实行全市统筹、上下联动的医疗保障监管机制，明确各级医疗保障部门的监管责任，规范医疗保障违规、违法行为的查处。

（六）统一信息系统建设。按照国家和省要求进一步完善和改造信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，满足基金统收统支、经办服务管理要求。结合实际拓展更多更便捷的线上服务，为统一规范医保政策以及经办管理、定点管理等提供有力的支撑。

四、组织保障

（一）强化组织协调。基本医疗保险和生育保险市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。各市（区）人民政府要提高政治站位，强化大局意识，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，并成立相应的领导机构，明确各相关部门的工作职责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。医疗保障、财政、人社、卫生健康、税务等部门各司其职、协调配合，形成工作合力，加强工作的统筹调度。医疗保障部门要做好市级统筹工作的组织实施，会同相关部门牵头制定筹资标准、待遇享受、基金管理、经办规程等配套政策；财政部门要做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，及时足额安排居民医保财政补助资金；人力资源社会保障部门要共同做好全民参保工作以及基本医疗保险和生育保险信息系统的对接工作；卫生健康部门要牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，更好保障参保人员获得优质医疗卫生服务；税务部门要依法履行征管职责，做好医疗保险和生育保险费的征收工作。

（二）强化责任落实。建立基本医疗保险和生育保险市级统筹工作分级负责机制，压实各级政府及各部门的工作责任。各市（区）人民政府应当承担基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的主体责任，按照市统一要求，加大人力、物力、财力投入，强化保障措施，做好信访维稳，确保市级统筹工作平稳推进。各部门应当立足部门职能，细化工作方案，切实担负起市级统筹各项任务。

1．要强化参保征缴责任。医疗保障部门要会同人力资源社会保障、税务等部门深入实施全民参保计划，完善全民参保登记库，强化部门数据共享和比对，推动扩面工作向精确管理转变，基本实现法定人员应保尽保，基本医疗保险和生育保险费应缴尽缴。 

2．要强化基金管理监督责任。基本医疗保险和生育保险基金专款专用，不得用于平衡财政预算。财政、医保和税务部门要加强基金预算的严肃性，严格规范基金收支内容、标准和范围，强化预决算的刚性约束力，层层压实责任。医疗保障部门要会同财政、税务、卫生健康等部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现存在问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定基金运行风险处置预案。

3．要强化医疗资源配置和费用管控责任。卫生健康部门应统筹全市医疗资源规划与布局，科学合理配置医疗机构。加强医疗管理，严格控制医疗费用增长，切实减轻群众医疗负担。巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医，进一步加强医疗联合体建设，充分发挥全科医生、家庭签约医生的医保费用控制“守门人”作用，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗机构就诊。医疗保障部门应当完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理拉开各级医疗卫生机构医疗费用报销水平差距，提高基层医疗卫生机构医保支付比例，完善分级诊疗机制。

（三）强化考核督查。将推进医疗保障市级统筹工作列为市政府对各市（区）政府和市各有关部门的重点考核督查工作项目。从2020年起，市政府将扩面征缴、居民医保资金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落实情况纳入对各市（区）人民政府绩效考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。市医疗保障局要会同效能考核部门根据国家和省下达的基本医疗保险和生育保险参保扩面、基金征收等目标任务，细化分解并下达各市（区），加强工作跟踪与督导，及时掌握各地动态，对实际工作中出现的各类情况和问题，加强指导、妥善处理。各级各部门要切实履职尽责，逐级分解任务，细化工作安排，确保各项目标任务完成。

（四）加强宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体的作用，对市级统筹相关政策进行深入解读，及时回应社会关切，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守医疗保障政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。