为完善我市职工基本医疗保险和生育保险制度，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发﹝2019﹞79号）、《市政府办公室关于印发泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》（泰政办发﹝2019﹞69号）等精神，结合我市实际，市医疗保障局起草了《泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（征求意见稿）。现将征求意见稿全文公布，广泛征求社会意见建议，请在2020年4月15日之前将意见建议通过信函、传真或邮件发市医疗保障局待遇保障处。

通信地址：泰州市医药高新区洪泽湖路66号，泰州市医疗保障局待遇保障处

邮政编码：225300

传    真：0523－89892021 

电子邮箱：51262643@qq.com

附件：泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（征求意见稿）.doc

                                    泰州市医疗保障局

                                     2020年4月1日

泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条 为完善我市职工基本医疗保险和生育保险制度，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发﹝2019﹞79号）、《市政府办公室关于印发泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》（泰政办发﹝2019﹞69号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险坚持保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持权利和义务相对应；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持市级统筹，属地管理，分级负责。

第三条 职工医保和生育保险合并实施，实行统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统。

第四条 职工医保实行以基本医疗保险（以下简称基本医保）为基础、职工大病统筹医疗保险（以下简称大病统筹）、大病保险、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险等相结合的多层次医疗保障制度。

第二章 基本政策

第五条 参加本市职工医保和生育保险的人员，同步参加基本医保、大病统筹和大病保险。职工医保和生育保险的参保对象为：

（一）职工医保

本市行政区域内所有用人单位及其职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当依法参加职工医保，由用人单位和职工或个人按规定缴纳医疗保险费。

符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家公务员、经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位工作人员和退休人员、原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员可按规定实行国家公务员医疗补助。

驻泰州行业管理部门和条件较好的企事业单位可按规定参加职工补充医疗保险。

（二）生育保险

本市行政区域内所有用人单位及其职工，参加职工生育保险，由用人单位按规定为职工缴纳生育保险费，享受生育保险待遇。

第六条 参保单位和参保人员应按规定的缴费基数、费率缴纳职工医保和生育保险费用。

（一）缴费基数

用人单位以在职职工工资总额作为缴费基数。在职职工和灵活就业人员缴费基数不得超出相关部门每年公布的医疗保险月缴费工资基数上下限标准，职工工资收入低于下限标准的以下限标准作为缴费基数；高于下限标准的以实际工资总额作为缴费基数，最高不得高于上限标准。

（二）缴费费率

1.职工医保

基本医保。用人单位按职工工资总额的8%缴纳，职工个人按本人工资总额的2%缴纳。

大病统筹。用人单位按职工工资总额的0.5%缴纳，职工个人按工资总额的0.3%缴纳。

灵活就业人员基本医保和大病统筹医疗保险费用按规定全部由个人缴纳，费率分别为10%和0.8%。

国家公务员补助和职工补充医疗保险。用人单位按职工工资总额的4%缴纳。

2.生育保险

生育保险由用人单位按职工工资总额的0.5%缴纳。

在落实国家统筹降低社会保险费率要求期间，全市暂按降低后的费率缴纳保险费用。缴费费率根据经济发展水平和基金运行状况，由市医疗保障部门会同相关部门报市政府决策后适时调整。

第七条 参保人员达到退休年龄办理退休时，其基本医保缴费年限(含视同缴费年限)男性需缴满25年、女性需缴满20年，且实际缴费年限不得少于15年。

视同缴费年限指参保人员按国家和省规定的职工基本养老保险视同缴费年限与本市实行职工基本医疗保险制度前参加养老保险并实际缴费的年限之和。视同缴费年限计入基本医保缴费年限时，男性最长不超过10年，女性最长不超过5年。

实际缴费年限指本市建立职工医保制度后参保人员实际缴纳医保费用的年限。

已办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到医保规定缴费年限的参保人员，单位参保的人员办理医保退休手续按照退休当月的缴费基数、缴费比例一次性补足其医疗保险规定年限医疗保险费。灵活就业人员办理医保退休手续时可选择按退休当月缴费基数，一次性补足规定年限的医疗保险费用后享受退休人员医保待遇，或继续缴费直至达到规定缴费年限，继续缴费期间享受在职人员医疗保险待遇。

设定一次性补足规定年限的医疗保险费年度封顶金额。参保人员需补缴的费用低于本年度封顶金额的，按其实际金额缴纳；高于本年度封顶金额时，按封顶金额缴纳。2020年7月1 日起封顶金额为65604元，封顶金额按照缴费年度逐年递增5000元。

参保人员在到达退休年龄办理医保退休手续时应按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费。

灵活就业人员同时参加职工养老保险的按其领取养老金年龄作为退休年龄，未参加职工养老保险的按国家规定的法定退休年龄作为其退休年龄。

第八条 职工医保基金由个人账户和统筹基金组成。统筹基金分设基本医保、大病统筹、大病保险、国家公务员补助和职工补充医疗保险等基金账户。

第九条 职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构就医、购药个人负担的医疗费用，也可用于支付长期护理保险、门诊统筹、补充保险等个人缴费部分以及其他符合国家、省、市规定的相关费用。

个人账户按照以下规定划拨：

用人单位在职职工以个人缴费基数作为个人账户的划账基数，其划账比例为：

（1）35周岁（含）以下，按本人缴费基数的2.8%划入；

（2）36周岁至45周岁（含），按本人缴费基数的3.2%划入；

（3）46周岁至退休前，按本人缴费基数的4%划入；

退休（职）人员，以本人退休养老金作为个人账户的划账基数，其划账比例为：

退休后至70周岁，按养老金的5.5%划入；

70周岁（含）以上，按养老金的6%划入；

建国前参加工作的老工人按养老金的8%划入。

仅参加职工医保的灵活就业人员达到退休年龄，办理退休手续后，按上年度全市灵活就业人员养老金的平均数作为个人账户的划账基数。按上述基数划入个人账户的月度金额低于原月度划入金额的，仍按原金额划入直至与上述基数划入金额持平后，按上述基数执行。

参加国家公务员补助和职工补充医疗保险的参保人员，由相应的基金账户补充划入至个人账户，其划账比例为：

（1）35周岁（含）以下，按本人缴费基数的0.8%划入；

（2）36周岁至45周岁（含），按本人缴费基数的1.4%划入；

（3）46周岁至退休前，按本人缴费基数的2%划入；

（4）退休后，以本人养老金的2.5%划入。

第三章 待遇标准

第十条 职工医保实行预缴费制，履行缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴纳。职工医保参保人员待遇包括个人账户、统筹待遇和生育待遇。参保人员可按规定享受的统筹待遇包括普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、住院统筹、家庭病床、特药、日间手术、单病种待遇等。

第十一条 用人单位及其职工首次参加职工医保，自缴费到账次日起享受待遇。用人单位因经济等原因欠缴职工医疗保险费用的，中断缴费后6个月内足额补缴到账的，正常享受医保待遇；中断缴费后超出6个月以上的暂停享受医保待遇，单位足额补缴到账后，补划断缴期内医疗保险个人账户，职工在断缴期内发生的医疗费用由用人单位按职工医保的支付标准支付。

灵活就业人员首次参加职工医保，自参保缴费到账之日起计算，连续缴费满6个月后方可享受医保统筹待遇。中断缴纳后3个月内足额补缴到账的，中断期内应有的医保待遇可享受。

灵活就业人员中断缴费后未在3个月内足额补缴到账的，实行连续参保缴费时间与待遇享受挂钩政策。若参保人员首次出现中断缴费，自中断缴费之日起计算，在本市连续缴费满60个月且在6个月内足额补缴到账的，或在本市连续缴费满120个月且在1年内足额补缴到账的，中断期内应有的医保待遇可享受；其余情况视同为首次参保，自重新缴费到账之日起执行6个月等待期，等待期内个人账户可正常使用。

补缴费用按补缴时的基数计算补缴金额。

第十二条 职工医保和生育保险实行全市统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。符合国家和省规定的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施（以下简称医保目录）的医疗费用，纳入基金支付范围。

第十三条 统筹待遇设立起付标准和报销限额，起付标准之上报销限额以内的政策范围内费用，统筹基金按照规定比例报销，特殊规定的除外。职工医保结算年度统一为当年1月1日至12月31日。

（一）门诊统筹

职工医保参保人员可视个人实际申请参加门诊统筹。门诊统筹筹资标准为每人每年100元，以个人缴纳和统筹基金划拨的方式共同筹集资金。参保人员降低划入个人账户0.2%的比例用于门诊统筹费用（每年缴纳的费用不超过96元），其余部分由职工医保统筹基金划拨；

一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在本市门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中在实行乡镇一体的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销限额150元。

门诊慢性病

参保人员患有风湿性关节炎/类风湿性关节炎、阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝硬化、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限心绞痛和心肌梗塞）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性病毒性肝炎、慢性肾脏病2期及以上、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症（居民为特殊病）、脑梗死、帕金森氏病、强直性脊柱炎、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、运动神经元病、再生障碍性贫血（居民为特殊病）、真性红细胞增多症、重症肌无力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、耐多药肺结核、脑性瘫痪、肾功能衰竭、心脏瓣膜转换术（原居民）、肺纤维化（新增）等种类的疾病，发生的符合本市职工医保门诊慢性病规定门诊医疗费用，按照规定经备案后享受门诊慢性病待遇。

一个结算年度内，起付标准800元（退休人员500元），超出起付标准以上的由统筹基金报销60%，参加国家公务员补助或职工补充医疗保险的人员由公务员补助或职工补充医疗保险基金再增加报销20%，合计报销80%。门诊慢性病设立年度封顶金额，封顶标准另行制定。

（三）门诊特殊病

参保人员在门诊进行白血病、恶性肿瘤放化疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤、器官移植抗排异治疗、血友病、终末期肾病透析治疗等疾病治疗时，按照规定经备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。

恶性肿瘤放化疗辅助用药费用不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。

患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）两类病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用按实报销，每月限额1000元，超出限额的费用由个人自付。

（四）住院待遇

1.起付标准

同一结算年度内第一次住院的，三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级医疗机构400元；转外就医医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准费用；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植按规定经备案的，住院与门诊特殊病起付标准合并计算；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准费用，新的结算年度再次入院的按年度第一次住院起付标准收取。参保人员按照双向转诊要求就医的，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊，起付标准累积计算，由上级医疗机构向下级医疗机构转诊，不再收取起付标准费用。

2.基本医保待遇

参保人员在本市定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心由统筹基金报销95%；二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至9万元（含9万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心由统筹基金报销96%，二级、三级医疗机构由统筹基金报销95%。转泰州市以外定点医疗机构就诊的统一报销88%。退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2个百分点。

参加国家公务员补助或职工补充医疗保险的人员发生的政策范围内的住院医疗费用，起付标准至9万元的费用经基本医保报销后个人自付的费用由公务员医疗补助或职工补充医疗保险基金全额支付。

3.大病统筹待遇

高于基本医保统筹基金最高支付限额（9万元）的医疗费用由大病统筹基金报销95%，一个医保结算年度内大病统筹支付上不封顶。

4.大病保险待遇

参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规费用，经基本医保基金、国家公务员补助或职工补充医疗保险、大病统筹基金报销后，剩余部分享受大病保险待遇。

职工医保大病保险起付标准为1万元（其中器官移植抗排异药物治疗、终末期肾病透析治疗起付标准为0元）。补偿标准为：1万元以上至10万元的部分，报销比例为70%；10万元以上部分的费用，报销比例为80%。符合规定的困难群体职工医保参保人员，大病保险起付标准为5000元，5000元以上至10万元的部分，报销比例为80%；10万元以上部分的费用，报销比例为90%。

（五）其他

1.患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）的参保人员，在本市定点专科医院住院治疗发生的符合政策范围的费用实行限额结算（含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用），限额标准内由统筹基金按实支付，超出的由医院承担。限额标准为：一级及以下定点专科医院为150元/天，二级及以上定点专科医院为210元/天。

2.参保人员住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院待遇报销。

3.参保人员因病在医疗机构发生的政策内经抢救后即住院治疗或抢救无效死亡的门诊抢救费用参照住院待遇报销

4.家庭病床、特药、日间手术、单病种、护理院等其他待遇按有关规定执行。

第十四条 及时足额缴纳生育保险参保费用的职工，可按规定享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

职工的生育保险待遇由统筹基金按照国家、省和市相关规定支付。

第十五条 参保人员在不同地区或不同的基本医疗保险险种间重复参保的，待遇不得重复享受。

第十六条 按规定办理了异地就医的参保人员，各类统筹待遇与在本市内相同。未按规定办理转诊、异地就医备案手续直接到市外定点医疗机构就诊的，除定额结算的项目外报销比例降低10个百分点。

第十七条 参保人员在市外旅游、因公出差、求学、探亲等情形突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在市外医疗机构发生的急诊医疗费用，按照市内相同医疗机构等级的报销政策执行。

第十八条 下列费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的费用；

（二）应当由第三人负担费用；

（三）应当由公共卫生负担的费用；

（四）在境外就医的费用；

（五）国家、省、市规定的医疗保险基金不予支付的其他费用。

第四章 经办和定点管理

第十九条 全市执行统一的经办服务规范，市医疗保障部门会同相关部门负责拟定全市统一的职工保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。

第二十条 全市建立统一规范的内控机制、内部考核办法和医疗费用结算办法，提高标准化管理水平，推进实现一站式、一窗式服务模式。加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设，明确各级经办机构职责，建立经办机构间分工协作的医疗服务监管机制。

第二十一条 参保人员应持本人社会保障卡（或电子社保卡）在定点医药机构就医、购药。所发生的医药费用，属个人负担的部分由个人支付，其他由经办机构与协议定点医药机构按规定结算。未能实时结算的费用，可凭相关材料到参保地经办机构按规定结算。

第二十二条 异地安置、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员需要在异地就医的，应按规定办理备案手续后，享受规定的待遇。

第二十三条 全市执行统一的各类各级定点医药机构准入条件、评估规则、协议文本和考核办法，对申请纳入协议管理医药机构按照“自愿申请、现场验收、社会公示、协商签约”原则，执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。

第二十四条 经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用，实行以总额控制为基础，按病种付费与按床日付费、按人头付费、按项目付费等相结合的多元复合式付费方式，探索开展DRG按疾病诊断相关分组付费方式试点，保障基金安全可持续运行。

市医疗保障部门会同市财政、卫健等部门可根据国家、省相关要求，另行制定医保付费办法。

第二十五条 按照国家和省的规范和标准，建立统一的基本医疗保险业务信息系统。实现数据向上集中、服务向下延伸，满足基金统收统支、协议管理、经办服务、监督管理等要求。

第五章  基金管理

第二十六条 职工医保基金根据社会保险基金管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市级统一编制基金预、决算，下达所辖各市年度收支计划。基金统一纳入市级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，分级核算。

第二十七条 市级财政部门开设市级基金财政专户和收入过渡户，下设子账户，分别核算市级及所辖各市基金收支，基金收入过渡户月末清缴至市级财政专户；市级及所辖各市经办机构开设基金支出户。全市税务部门征收的基金收入统一解缴市级国库。各级经办机构征缴的基金收入统一缴入市级收入过渡户各分户，再由收入过渡户上缴市级财政专户。所辖各市如未严格执行缴费政策形成的基金收入缺口，由所辖各市负责补足或追缴到位，确保基金健康平稳运行。

第二十八条 所辖各市要盘清基金结余账目，对于统筹前形成的债权、债务，由所辖各市实施清算，并负责处理统筹前历史遗留问题。市级牵头统一组织专项审计，在审计确认无误的基础上，所辖各市按照2019年月均基金支出金额一次性预交3个月的周转金，剩余的累计结余基金可暂存放原统筹地区基金财政专户，由市级统一管理和调度使用。

第二十九条 基金预算执行必须严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。在执行过程中因特殊情况需调整收支预算的，应当编制基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。所辖各市年度收支计划因特殊情况需要调整的，需经市级相关部门审核和批准。

在预算年度内，所辖各市完成年度收支计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，由市级通过缺口地区累计基金结余补足；如缺口地区基金累计结余不足的，由市级通过统筹累计结余补足；如市级统筹结余不足的，根据“以收定支、收支平衡”的原则适当调整医保政策。

第三十条 所辖各市经办机构于每月末向市级经办机构书面申请下月基金用款计划，市级经办机构审核汇总后统一向市级财政社保专户申报月度用款计划，市级财政社保专户按月进行拨付。所辖各市月度用款由市级财政专户拨付至其财政专户，再由所辖各市财政专户拨付至具体支出户。

第三十一条 职工医保基金不得用于平衡一般公共预算，不得挤占、调剂。职工医保基金的收支、管理和投资运营全过程应当接受人大、相关行政部门以及社会的监督。

第三十二条 医疗保障及相关部门应当依法履行监督职责，建立健全基金监督检查、运行风险预警、医疗保障信用档案等制度，畅通投诉举报渠道，规范执法检查程序，强化部门联动，共享基金监督信息，确保基金运营安全。

第三十三条 相关单位及其工作人员、参保人员违反有关医疗保障规定的，根据相关法律法规、服务协议等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章  附则

第三十四条 本办法规定的缴费标准、起付标准、报销比例及封顶限额等政策，将根据国家、省相关要求和职工医保基金的运行情况以及社会经济发展水平，由市医疗保障部门会同有关部门适时调整，及时向社会公布。

第三十五条 本办法由市医疗保障部门负责解释。

第三十六条 本办法自2020年7月1日起施行。