近日，我市出台《市政府办公室关于印发泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（泰政办发〔2022〕44号，以下简称《实施方案》），明确通过改革职工医保个人账户，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围等途径，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高统筹基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

一、《实施方案》出台的背景是什么？

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省委省政府、市委市政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见中均明确“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。2021年，国务院、省政府相继出台建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见，对门诊共济保障待遇水平、配套机制、个人账户改进方法和范围作了明确规定。为贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府要求，进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，制定本《实施方案》。

二、改革后，没有退休的参保人员个人账户如何计入？

2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。未退休的灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

三、改革后，已退休的参保人员个人账户如何计入？

2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。

四、改革后，职工医保普通门诊费用报销政策是什么？

2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需个人再缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。

参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同；未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。

五、改革后，职工医保门诊慢性病特殊病待遇如何调整？

我市门诊慢性病特殊病按照全省统一的职工医保门诊慢性病、特殊病制度要求，进一步规范全市门诊慢性病、特殊病病种范围，不再自行增加病种。将职工医保门诊慢性病与门诊统筹合并计算一个起付标准，报销比例调整到与门诊统筹保持一致。

六、个人账户可以用于支付哪些方面的费用？

个人账户资金可用于支付参保人员本人及符合条件的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

个人账户资金还可以用于参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，也可用于支付参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。

七、个人账户不可以用于支付哪些方面的费用？

个人账户不得用于公共卫生、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。国家和省有新政策的，将统一按要求调整。

八、改革后，在提高参保人员医药服务可及性有哪些措施？

一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，依托全省统一的处方流转平台，遴选管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点零售药店提供门诊保障用药服务，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。二是落实国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好与门诊统筹的衔接。三是协同推进全省统一医疗保障信息平台建设，优化个人账户家庭共济方式，让操作流程更简单便捷。四是通过推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。